非穿透性小梁切除术治疗人工晶状体眼青光眼

　　作者：余惠芳,刘海俊,李维义　　作者单位：中国广东省广州市，中国人民解放军421医院眼科

　　【摘要】目的：探讨非穿透小梁切除联合水凝胶植入术治疗人工晶状体眼青光眼的临床意义。方法：13例13眼人工晶状体眼青光眼患者均选取鼻上方位置，做以穹隆部为基底的结膜瓣后，做以角巩缘为基底4mm×5mm的浅层巩膜瓣，放置浸有0.2mg/mL浓度的丝裂霉素棉片3min后，取出棉片，用20mL生理盐水彻底冲洗干净。瓣下做一3mm×4mm深层巩膜瓣并切除，撕去Schlemm管内壁及邻近组织，可见房水渗漏明显增多，植入SKⅡ凝胶，间断缝合浅层巩膜瓣后连续缝合球结膜切口。结果：全部病例术中无1例出现前房出血或前房消失，有1例出现微穿。13眼术后眼压控制在8～16mmHg之间。2眼术后2mo后出现高眼压，经药物治疗或激光治疗后眼压控制正常。结论：非穿透小梁切除术是治疗人工晶状体眼青光眼的安全有效的术式之一。

　　【关键词】 非穿透性小梁切除术 人工晶状体眼 青光眼

　　Nonpenetrating trabeculectomy in the treatment of pseudophakic glaucoma

　　HuiFang Yu,HaiJun Liu,WeiYi Li

　　Department of Ophthalmology, No.421 Hospital of Chinese PLA, Guangzhou 510318, Guangdong Province, China

　　AbstractAIM: To evaluate the effect of nonpenetrating trabeculectomy in the treatment of pseudophakic glaucoma.METHODS: Thirteen glaucomatous patients (13 eyes) with intraocular lens were performed nonpenetrating trabecular surgery. Supra nasal conjunctival flap with fornix sclerocorneal basement were made, then 4mm×5mm superficial layer scleral flap was manufactured. Cotton hair full of 0.2mg/mL mitomycin C was put under the scleral flap for 3 minutes,and it was cleaned by 20mL physiological saline. A 3mm×4mm deep lamella scleral flap under valve was formed and excised. Schlemms canal intine and vicinity constitution were evulsioed. Aqueous humor infiltrated out slowly. SKⅡgelatum was embed into the sclerotic socket. The superficial layer scleral flap and the conjunctiva were sutured.RESULTS: There were no hyphema and anterior chamber obliteration in all cases.Only one case occured micrpenetrate.Intraocular tensions in 13 eyes were between 8mmHg and 16mmHg. Two months later, intraocular hypertension happened in 2 eyes,but the ocular tension degraded after drug treatment or laser therapy.CONCLUSION: Nonpenetrating trabeculectomy was one of the effective methods to treat glaucoma with intraocular lens.

　　KEYWORDS: nonpenetrating trabeculectomy;intraocular lens eye;glaucoma

　　0　引言

　　人工晶状体眼青光眼属于难治性青光眼之一，由于各种因素的影响，目前手术治疗成功率较低。我科自200405/200804采用非穿透小梁切除治疗激光或药物不能控制的此类青光眼13例13眼，术后随访6～12mo，取得满意疗效，现报告如下。

　　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　人工晶状体青光眼患者13例13眼，男5例，女8例。年龄16～74(平均52)岁。晶状体植入术后到出现青光眼症状间隔时间0～9(平均3.8)a。术前眼压26～41(平均31)mmHg;矫正视力：<0.1者2眼，0.1～0.3者3眼，>0.4者8眼;视野呈管状1眼，部分缺损7眼;超声生物显微镜(UBM)检查：有部分房角粘连者7眼，上方房角度数均>25°。所有患者否认既往有青光眼病史;两次手术以上者1例。

　　1.2　方法

　　局部麻醉下，开睑，角膜缘6∶00位缝线固定眼球，避开白内障手术切口，做以鼻上方穹隆部为基底的结膜瓣后，分离暴露手术区巩膜，烧灼止血，做以角巩缘为基底大小约4mm×5mm，1/3巩膜厚度的前达透明角膜缘前1～1.5mm的表层巩膜瓣;在巩膜瓣下放置浸有0.2mg/mL浓度的丝裂霉素棉片3min后。取出棉片，用20mL生理盐水彻底冲洗干净，距表层巩膜瓣切口缘内1mm内侧及上方做一3mm×4mm三角形深层巩膜瓣，以可透见脉络膜颜色而未穿透为深度;自角膜缘部剪除深层巩膜瓣，仔细辨认并切开Schlemm管，撕去Schlemm管内侧壁及邻近组织,可见房水渗漏明显增多，植入SKⅡ凝胶，间断缝合浅层巩膜瓣2针，100可吸收缝线间断缝合球结膜瓣切口。术毕常规球结膜下注射妥布霉素2.5mg及地塞米松2mg，单眼包扎。术后给予典必殊滴眼液点眼,4次/d。

　　2　结果

　　术中无1例出现前房出血或前房消失，13眼有1眼出现微穿。分别于术后第3d;1，2，4，6wk;3，6mo以非接触眼压计测量眼压，13眼眼压控制在8～16mmHg。一患者双眼术后2mo眼压先后升高达25～30mmHg，经YAG激光击穿残余膜后眼压降至18mmHg。术后随访6～12mo，术后无1例视力下降，矫正视力提高1～2行者6眼.术前及术后视力、眼压比较表

　　3　讨论

　　随着手术技巧和器械设备的改进，白内障摘除成为防盲复明工作的重点之一。白内障摘除手术多以角膜缘上方作为切口，术后切口瘢痕纤维化的存在，给以后青光眼手术造成了一定的困难，从而使人工晶状体眼青光眼成为难治性青光眼之一。 (1)人工晶状体眼青光眼滤过性手术的成功率低，其发病机制是多因素的，如前房角扭曲变形、炎症及色素播散、玻璃体堵塞小梁网、周边虹膜前粘连或/和小梁损伤、上皮长入、纤维组织增生或化生、黑色素细胞增生等[1]。上述因素及原结膜手术瘢痕等也是导致滤过性手术成功率低的原因。难治性青光眼行滤过手术失败的原因，常为滤泡区结膜及筋膜下成纤维细胞增殖和胶原产生，而导致瘢痕形成，以及滤过口被虹膜、晶状体、玻璃体、睫状体、残留角膜后弹力膜及机化膜等覆盖阻塞所致。(2)人工晶状体眼青光眼的治疗目前尚无理想的方法既最大限度地保存了现有视功能，又有较好的远期效果，无或少有副作用。目前主要的治疗方法有：睫状体光凝、冷凝术，青光眼引流物植入术、复合小梁切除术联合抗瘢痕化药物、玻璃体切除联合光凝术等。睫状体光凝、冷凝术均为睫状体破坏性手术：主要针对部分视功能丧失或仅存光感的患者，对于睫状体破坏的数量只能根据眼压的高低和术者的经验来决定，光凝、冷凝量不足时仍存在高眼压，过量时会出现低眼压，甚至眼球萎缩。青光眼引流物植入术：青光眼引流装置包括Molteno，Sckocke，Baerveld，Krupin等房水引流装置，HAD，Joseph植入物，White泵分流装置，Ahmed青光眼减压阀，Optimed青光眼压力调节器等。但青光眼引流装置植入术费用较高，术后并发症也较多。Nguyen[2]研究认为其中包括低眼压、浅前房、前房出血、脉络膜脱离、脉络膜上腔出血或渗出、角膜内皮功能失代偿、结膜下上皮植入、引流管移位或堵塞、后部滤过泡包裹化、引流物侵蚀及暴露、房水错向引流和感染等，也可几种并发症同时发生。小梁切除术和巩膜咬切术：在纪泽江等[3]、任予斌等[4]的临床研究报道中,传统的小梁切除术常常联合使用巩膜瓣的缝线松解或拆除方法，以及影响伤口愈合的抗代谢药物，早期并发症术后浅前房或前房消失前房出血，晚期并发症滤过通道瘢痕纤维化。玻璃体切除联合眼内光凝手术：主要是针对存在玻璃体嵌顿的患者，经过其他手术方式无法控制眼压可以选择此术式，但其手术损伤大，经济负担重，医患双方精神压力大。非穿透小梁切除联合凝胶植入手术：从“非穿透”理论的提出到临床广泛应用，仅有20a的时间，目前主要用于治疗开角型青光眼。我们采用此手术方式是基于：在人工晶状体眼中，由于人工晶状体较原先的晶状体厚度小，虹膜晶状体隔相对后移，在没有玻璃体及其前界膜嵌顿的情况下，房角相对开放，为实施此手术操作提供了解剖基础;凝胶可靠的生物相容性及其长达3～6mo的降解时间，保证了术后巩膜间隙的存在;MMC可有效地抑制成纤维细胞的增殖，阻止成纤维细胞产生胶原物质，减缓了术后滤过口瘢痕纤维化的作用;同时我们将手术部位选择在颞下方，避开了原白内障手术切口，保证了手术对房角结构的要求，又减少了伤口瘢痕纤维化机会，从而提高了手术成功率。另一方面，此类手术早期并发症少，组织损伤小，手术的安全性已得到了大家的认可[5]。 本组资料也证实了非穿透小梁切除联合水凝胶植入术的优越性，在临床观察期间，其降压的成功率为90%。对于术后2例2眼再次发生高眼压者，除1例局部药物降眼压外，行YAG激光击穿残余膜后眼压控制在18mmHg内。此类手术操作要求术者有较好的显微手术技巧和良好的解剖基础 ，“学习曲线”比较长，限制了基层或初学者的广泛应用，但其早期显著的降眼压效果，不失为目前治疗存在矫正视力的人工晶状体眼青光眼的有效术式之一。

　　【参考文献】

　　1　李凤鸣.眼科全书.第1版.北京:人民卫生出版社 1996:19521955

　　2　Nguyen QH. Avioding and managing complications of glaucoma drainage implants. Curr Opin Ophthalmol 2004;15(2)：147150

　　3　纪泽江，余志洪，魏林，等.复合式小梁切除术在难治性青光眼的应用.华西医学 2005;20(1)：93

　　4　任予斌,张向东,毕毅敏.复合小梁切除术治疗新生血管性青光眼32例疗效观察.新乡医学院学报 2005;22(4)：365

　　5　袁志兰，杨勤，于焱，等.非穿透小梁切除术治疗难治性青光眼.南京医科大学学报 2001;21(1)：5758