准分子激光原位角膜磨镶术和准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术对近视患者高阶像差的影响

　　作者：范存晖,杨茜,陈杰　　作者单位：102401) 中国北京市，北京良乡医院眼科;(154002)中国黑龙江省佳木斯市，中国人民解放军第224医院眼科;(100004)中国北京市，北京好好眼科;(100073)中国北京市，北京阜仁眼科医院

　　【摘要】目的：探讨波阵面像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis,LASIK)和准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(laser epithelial keratomileusis,LASEK)对近视眼高阶像差的影响，并作对比分析。

　　【关键词】 准分子激光原位角膜磨镶术;准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术;波阵面像差

　　Effect of LASIK or LASEK on the higher order of wavefront aberration in patients with myopia　　WenFang Zhang, ShengLi Chen, HaiYan Yang, Yong LiuDepartment of Ophthalmology, Beijing Liangxiang Hospital, Beijing 102401, China; Department of Ophthalmology, the 224th Hospital of Chinese PLA, Jiamusi 154002, Heilongjiang Province, China; Beijing Best Vision, Beijing 100004, China; Beijing Furen Ophthalmologic Hospital, Beijing 100073, China　　Abstract　　AIM: To explore the effects of wavefrontguided laser in situ keratomileusis (WGLASIK) and wavefrontguided laser epithelial keratomilersis (WGLASEK) on the higher order aberrations (HOAs) in patients with myopia.　　METHODS: Twentyeight patients (56 eyes) underwent WGLASIK or WGLASEK surgery for myopia, including 18 patients (36 eyes) for WGLASIK (IK group) and 10 patients (20 eyes) for WGLASEK (EK group). An examination on HOAs was performed on each eye preoperatively and 10 days, 1 month and 3 months postoperatively. The data of different operation methods and the HOAs before and after operation was analyzed with Students ttest between the two groups.　RESULTS: Total HOA root mean square (RMS) showed an increase in both groups compared with that of preoperation, and the 3rd and 4th order aberration were dominant among theses. While, the 5th, 6th and horizontal coma (C8) were similar with that of preoperation. Spherical aberration (C12) increased at any time postoperatively in both of the groups ompared with that of preoperation. There was no significant difference between the two groups. Postoperatively, it was lower in EK group than in IK group in total, 3rd, 4th order aberration and vertical coma (C7).　　CONCLUSION: Both procedures could increase the HOAs, but the HOAs improvement after WGLASEK was lower than that after WGLASIK.　　KEYWORDS: laser in situ keratomileusis; laser epithelial keratomileusis; wavefront aberration 方法：波阵面像差引导的LASIK手术(IK组)共18例36眼和波阵面像差引导的LASEK手术(EK组)共10例20眼，分别于术前和术后10d;1，3mo测量高阶像差，用t检验分析手术前后高阶像差的变化和不同手术方式对高阶像差影响。　　结果：两组术后总高阶像差RMS值均较术前增加，以三、四阶像差增加为主，五、六阶像差和水平彗差无明显变化;两组的球差均较术前增加，两组间无差异;术后EK组的总高阶像差、三阶、四阶像差和垂直彗差均小于IK组。　　结论：波阵面像差引导的LASIK 和LASEK都会使眼高阶像差不同程度的增加，LASEK的增加幅度小于LASIK。0引言

　　准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis, LASIK)目前仍是角膜屈光性手术的主流方式，但表面切削的方式正在逐年增加，准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(laser epithelial keratomileusis,LASEK)的出现为医生和患者提供了更多的选择。有研究[13]显示：与LASIK相比，LASEK术后角膜地形图更平整、对比敏感度更高，也更有利于进行波阵面像差引导的个体化切削。我们用波阵面像差引导的LASIK和LASEK手术矫治近视，并观察了不同手术方式对近视患者高阶像差的影响，报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象 200807/11在北京阜仁眼科医院准分子激光中心接受波阵面像差引导LASIK手术(IK组)的近视患者18例36眼，波阵面像差引导LASEK手术(EK组)的近视患者10例20眼。术前两组患者的年龄、矫正视力、等效球镜的差异均无显著性意义，中央角膜厚度的差异有显著性意义(P<0.05)，EK组的中央角膜厚度偏薄。

　　1.2方法 术前检查包括裸眼视力、裂隙灯检查、非接触式眼压、主觉验光、睫状肌麻痹验光、超声角膜测厚、三面镜眼底检查、泪膜功能检测。角膜地形图联合波阵面像差检查采用日本NIDEK公司的OPDScan ARK10000，将所得数据传输到NAVEX FinalFit 个体化切削软件，生成激光切削数据。手术均由第一作者完成。使用NIDEK EC5000CXⅡ准分子激光仪，以FinalFit 个体化切削软件生成的数据文件引导激光切削。LASIK 使用Moria M2 130 角膜刀制作角膜瓣，蒂部位于上方，激光切削区直径6.0～6.5mm，过渡区7.5～8.0mm，激光切削完毕后BSS液冲洗，角膜瓣复位。术后予1g/L氟米龙眼液点眼，第1wk 4次/d，每周递减1次，共用药4wk。人工泪液4次/d，术后2wk内同时予氧氟沙星眼液3次/d。LASEK 用200mL/L乙醇浸润角膜15～20s，上皮分离器制作上皮瓣，蒂部位于上方，激光切削区直径6.0～6.5mm，过渡区7.5～8.0mm，激光切削完毕后，用一浸润0.2g/L丝裂霉素C的海绵片放置在角膜床面20～40s，BSS液冲洗，水复位上皮瓣。予配戴绷带式角膜接触镜5d。术后予1g/L氟米龙眼液点眼，第1wk 6次/d，酌情每2wk递减1次，共用药12～14wk，人工泪液4次/d，术后2wk内同时予氧氟沙星眼液3次/d。术后1，3，10d;1，3mo复诊，检查项目包括视力、眼压、裂隙灯、验光等，并于术后10d;1，3mo进行角膜地形图联合波阵面像差检查(仪器同术前)。

　　统计学分析：采用SPSS 11.5 for Windows 统计软件进行数据分析。同一组中不同时间点的均数比较采用配对t检验，同一时间点两组间的均数比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有显著性意义。

　　2结果

　　2.1一般情况 两组患者的手术均顺利，未出现影响视力的并发症，术后视力均达到或超过术前最佳矫正视力，所有患者未出现>0.4mm的偏中心切削。

　　2.2高阶像差 高阶像差。(1)总体高阶像差：术前两组间的RMS值差异无显著性意义，术后10d;1,3mo时两组间的差异有显著性意义(P<0.05)，EK组的RMS值较小。两组术后10d;1,3mo时的RMS值和术前相比都有增加，差异有显著性意义(P<0.05)。(2)第三阶像差和C7(垂直彗差)：术前两组间的差异无显著性意义，术后10d;1,3mo时两组间的差异有显著性意义(P<0.05)，EK组的RMS值较小。IK组术后10d;1,3mo时的RMS值和术前相比明显增加，差异有显著性意义(P<0.05);EK组术后10d时的RMS值比术前增加，差异有显著性意义(P<0.05)，术后1,3mo时的RMS值与术前相比差异无显著性意义。(3)第四阶像差和C12(四阶球差)：术前、术后各时间点两组间的差异无显著性意义。两组术后10d;1，3mo时的RMS值和术前相比都明显增加，差异有显著性意义(P<0.05)。(4)第五、六阶像差和C8(水平彗差)：术前、术后各时间点两组间的差异无显著性意义。术后10d时，IK组和EK组的RMS值均少量增加，但无统计学差异(P=0.068，0.052)，术后1，3mo时与术前的差异无显著性意义。

　　3讨论

　　LASEK是介于PRK和LASIK之间的一种术式，既保留了PRK的安全性，又兼备LASIK的稳定性。以往LASEK多用于矫治中、低度近视，但近来许多研究[4，5]显示LASEK对于高度近视的矫治同样安全有效,更有研究[3]发现， LASEK术后的高阶像差比LASIK小。我们的观察结果也显示IK组术后的总体高阶像差和第三阶像差RMS值明显高于EK组，而且，总体高阶像差和第三、四阶像差受手术的影响较大，第五、六阶像差基本不受影响。我们还注意到术后3mo时高阶像差RMS值较术前增加约30%，与以往报道的[6,7]常规手术后增加10～20倍相比大为减少，显示出波阵面像差引导技术的优越性。

　　角膜瓣的差异可能是LASEK术后高阶像差比LASIK小的原因。LASIK的角膜瓣导致高阶像差增加的原因在于：制瓣时角膜瓣和基质床表面凹凸不平，激光切削后瓣复位时与基质床不能完美贴附，角膜瓣的轻度水肿，瓣下或多或少存在的组织碎屑，角膜层间的炎性反应(DLK)，角膜瓣下的小间隙可导致少量上皮植入，伤口愈合反应导致角膜不规则等。而LASEK术中的上皮瓣均匀一致，与基质床的贴附性更好，因而对波阵面像差的影响较小。Pallikaris等[8]发现LASIK术中仅仅制作角膜瓣就会使高阶像差的RMS增大1.3倍。杨浩江等[9]用共焦显微镜观察发现LASIK术后早期绝大多数患者可查见角膜前弹力层和浅基质层出现不同程度的皱褶。Wilson等[10]的研究表明，伤口愈合反应中的生物学多样性是限制屈光手术结果可预测性的主要因素，也是影响角膜地形图或波阵面像差引导的准分子激光屈光手术达到最佳视力的关键因素。

　　由于高阶像差中对人眼视觉质量影响最大的是球差和彗差，我们分别观察了垂直彗差C7、水平彗差C8、球差C12的变化，发现：(1)两组的C12变化基本相同，均表现为术后显著增加，到术后3mo时仍较术前高。既往有报道[11]LASIK术后的球差增加比PRK更多,究其原因可能是:当时激光切削的光学区较小，LASIK比PRK可矫治的屈光度更高，切削较深。角膜的非球面性改变是术后球差增大的原因，其改变幅度与矫治的屈光度和切削区直径有关。我们的研究中两组采用相同的光学区和过渡区，两组间的等效球镜基本相同，因而结果显示两组的球差变化基本相同。(2)两组间和手术前后的C8无明显差别，而IK组术后的C7高于EK组。偏中心切削被认为是术后彗差增加的重要原因，我们在手术中应用200Hz高速主动眼球追踪系统，使偏中心切削控制在0.4mm以下，可有效地避免彗差的增加，而IK组术后的垂直彗差较高的原因考虑与角膜瓣的蒂位于上方有关。是否蒂位于鼻侧的角膜瓣会使水平彗差增加，我们尚未进行相关研究。一般认为，与水平彗差相比，垂直彗差对视觉的影响不明显，更有作者认为垂直彗差或许对视觉有益，但Melamud等[12]报道了3例(5眼)非手术患者仅仅因彗差较大而导致的单眼复视，并发现水平彗差可导致水平复视，垂直彗差导致垂直复视。因此，我们认为有必要对LASIK手术前后彗差的变化进行更深入的研究。

　　由于波阵面像差技术引入屈光领域时间不长，各种不同原理的波阵面像差仪仍有许多方面有待改进，波阵面像差检查方法及数据尚未标准化，我们的观察时间较短，故结果会有一定的局限性，今后我们会克服外界因素，延长随访时间，进一步观察角膜屈光手术后波阵面像差的变化趋势。

　　【参考文献】

　　1 Scerrati E. Laser in situ keratomileusis vs laser epithelial keratomileusis (LASIK vs LASEK) . J Refract Surg 2001;17:S219221

　　2 Rudolf A, Jaroslav R. Laserassisted subepithelial keratectomy for myopia :Twoyear followup. J Cataract Refract Surg 2003;29: 661668

　　3褚仁远.我国近年屈光矫正手术的进展.中华眼科杂志 2005;41：724728

　　4 de BenitoLlopis L, Teus MA, SanchezPina JM. Comparison between LASEK with mitomycin C and LASIK for the correction of myopia of 7.00 to 13.75D. J Refract Surg 2008;24: 516523

　　5杨丽萍，徐仁凤，黄振萍.激光上皮下角膜磨镶术和激光原位角膜磨镶术治疗高度近视远期疗效的比较.国际眼科杂志2008;8(1)：207208

　　6 Seiler T, Kaemmerer M, Mierdel P, et al. Ocular optical aberrations after photorefractive keratectomy for myopia and myopic astigmatism. Arch Ophthalmol 2000;118:1721

　　7 Mrochen M, Kaemmerer M, Mierdel P, et al. Increased higher order optical aberrations after laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2001;27:362369

　　8 Pallikaris IG, Kymionis GD, Panagopoulou SI. Induced optical aberrations following formation of a laser in situ keratomileusis flap. J Cataract Refract Surg 2002;28:17171718

　　9杨浩江，杨斌，王铮，等.准分子激光原位角膜磨镶术后早期共焦显微镜研究.中山大学学报 (医学科学版)2003;24：513519

　　10 Wilson SE, Mohan RR, Hong JW, et al. The wound healing response after laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy: elusive control of biological variability and effect on custom laser vision correction. Arch Ophthalmlol 2001;119:889896

　　11 Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, et al. Comparison of corneal wavefront aberrations after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 1999;127:17

　　12 Melamud A, Chalita MR, Krueger RR, et al. Comatic aberration as a cause of monocular diplopia. J Cataract Refract Surg 2006;32:529532