新生儿疾病危重评分与缺氧缺血性脑病临床分度及预后的关系

　　作者：万绍勇,饶合兰,曾凡茂　　作者单位：怀化医学高等专科学校附属医院暨怀化市第三人民医院儿科，湖南怀化 418000

　　【摘要】目的 探讨新生儿疾病危重评分与缺氧缺血性脑病临床分度及预后的关系。方法 对60例足月新生儿缺氧缺血性脑病分别进行HIE临床分度、新生儿疾病危重评分、统计合并危重单项指标、NBNA的测定，同时比较两组危重评分与临床分度的关系，出现单项指标与无单项指标与临床分度关系，两组评分与NBNA的关系及预后情况。结果 新生儿疾病危重评分越低，其HIE临床分度越差，两组比较有非常显著意义(χ2=25.31，P<0.01)。有单项指标出现中重度HIE明显高于无单项指标，两者比较有非常显著意义(χ2=25.58，P<0.01);新生儿危重评分越低，NBNA的评分越低，两组比较有非常显著性差异(t=5.574，P<0.01);两组评分患儿，评分越低，预后越差，比较有非常显著意义，(χ2=9.23，P<0.01)。结论 新生儿疾病危重判定，不管是采取评分或采用单项指标，均能很好的反应出HIE的临床分度及预后。

　　【关键词】 新生儿疾病危重评分,新生儿缺氧缺血脑病,临床分度;预后

　　为探讨新生儿疾病危重评分对判断新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)严重程度及预后的意义，本文分析了60例新生儿缺氧缺血性脑病者的疾病危重评分，现报告如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料 60例均为我科自2005年9月~2006年12月收治的足月缺氧缺血性脑病患儿，男40例，女20例，平均胎龄39周(37~41周)，平均出生体重3350 g(2450~4000 g)，符合诊断标准[1]，并按临床分度标准进行分度，轻度：易激惹，肌张力正常，拥抱反射正常或易诱发，无惊厥。中度：嗜睡或抑制，肌张力轻度低下，吸吮反射、拥抱反射减弱，约半数出现惊厥。重度：昏迷，肌张力极度低下，反射消失，瞳孔不等大，惊厥频繁，呼吸不规则，暂停甚至出现呼衰。其中轻度38例，中度16例，重度6例，转退院9例，生后2日内死亡3例。

　　2.新生儿疾病危重评分[2] 将60例患儿分为2组，A组>90分，共36例，B组≤90分，共24例。所有患儿的评分为入院24小时内完成，且取最有意义的异常指标为评判标准，观察患儿心率、血压、呼吸、PaO2、PH值、Na+、K+、Cr、BuN、红细胞压积、胃肠表现，每项指标计分4、6、10分不等，总分>90分为非危重，≤90分为危重，<70分为极危重，并比较A、B两组与HIE临床分度的关系。

　　3.危重单项判断指标 ①需行气管插管机械辅助呼吸或反复呼吸暂停，对刺激无反应者;②严重的心律失常;③DIC;④反复抽搐，经处理抽搐仍持续24小时以上不能缓解者;⑤昏迷患儿;⑥体温≤30℃或>41℃;⑦硬肿面积≥70%;⑧血糖<1.1 mmol/L;⑨有换血指征的高胆红素血症;⑩出生体重≤1000 g。符合上述指标一项或以上者可确诊为危重儿。并比较有单项指标与无单项指标两组与HIE临床分度的关系。

　　4.新生儿行为神经检测 采用鲍秀兰20项新生儿行为神经测定法(NBNA)，于生后6~8天对A、B两组进行检测，异常者于生后12~14天复检，≥35分为正常，<35分为异常。比较A、B两组与NBNA的关系。并观察A、B两组患儿预后情况，其预后不良的标准设定为：智力低下、脑瘫及死亡。5.统计学处理 计数资料采用χ2检验，计量资料以-±s表示，行t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　结果

　　1.两组新生儿HIE危重情况的比较 新生儿危重A组评分>90分者36例，B组评分≤90分者24例，两组HIE危重比较经统计学处理，χ2=25.31，P<0.01，有非常显著性差异，B组合并中重度HIE比例明显高于A组。见表1。

　　表1 两组新生儿疾病危重HIE临床情况的比较(略)

　　2.新生儿危重HIE单项指标与分度的关系 出现单项指标的患儿合并中重度HIE的比例明显高于无单项指标的患儿，两者比较χ2=25.58，P<0.01，有非常显著性差异，见表2。

　　表2 新生儿危重HIE单项指标与分度的关系(略)

　　3.两组新生儿NBNA评分的比较 除A组家长拒绝检测2例外，B组转退院7例，死亡3例外，其余48例进行了NBNA测定，结果显示，B组2次NBNA平均分数明显低于A组的2次NBNA平均分数，两组比较有非常显著性差异(t=5.574，P<0.01)。两组6~8天NBNA评分和12~14天NBNA评分比较差异有显著性(P<0.01)，见表3。

　　表3 两组新生儿NBNA评分的比较(略)

　　4.两组患儿预后的比较 60例患儿发生预后不良7例(11.6%)，均为B组患儿，其中死亡3例，脑瘫2例，智力低下1例，继发性癫痫1例，两组预后不良的比较有非常显著差异(χ2=9.23，P<0.01)。

　　表4 两组患儿预后的比较(略)

　　讨论

　　新生儿缺氧缺血性脑病是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧，脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿损伤。其临床诊断主要是根据围生期窒息史和神经系统表现，结合影像学检查做出诊断，其临床分度主要是根据意识、肌张力、原始反射改变，有无惊厥等做出诊断，其指标的判定依靠诊治医师的专业水平，有一定的主观性，且各项指标未分主次，特异性不强。在诊断上，一些单位将轻度窒息、1分钟评分、稍伴有激惹兴奋或仅凭影像学改变而轻易诊断HIE，其结果使该病的发生大大提高。HIE诊断指征过宽，已引起国内学者的重视[3]。新生儿疾病危重评分于1994年制定，并于2001年发表，它要求全面系统观察患儿，评分法是以生命体征及生化检验结果为依据，它把疾病危重症分为非危重、危重及极危重3组，有10项指标，确定患儿的总分值，进而确定危重病例，同时执行危重单项指标，并据此而对其采取更恰当的处理措施。符合国际通行的循证医学观点。所有指标均可作为常规检测项目，且资料客观，使用十分方便，本文将60例足月HIE患儿按新生儿疾病危重评分法分为A、B两组，对HIE临床分度影响进行比较，结果显示：A组中并发中重度HIE为11.1%，B组高达75.0%。说明新生儿危重疾病评分越低，HIE临床分度亦较重，两组比较有非常显著性差异。NBNA可反映HIE患儿大脑皮层的受损情况，是一种信度和效度可靠的新生儿临床检查方法，NBNA的评分越低，说明患儿大脑损害越明显。本文结果显示，新生儿疾病危重评分越低，NBNA的评分越低，患儿出现危重单项指标越多，HIE的分度越重。两组患儿的预后也说明新生儿疾病危重评分越低，预后不良的发生率越高。新生儿缺氧缺血性脑病发病核心是缺氧，其中围生期窒息是最主要的病因[4]，缺氧缺血可造成多器官受损，但不同组织细胞对缺氧的易感性各异，其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝、肾上腺，表现为中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统、泌尿系统、代谢方面、消化系统各系统异常，均可出现相关的指标，而新生儿疾病危重判断指标均能囊括以上指标，在我们观察中，HIE临床分度为中重度患儿，出现新生儿疾病危重判断指标机率明显增大，尤其以死亡患儿明显。评分系统能把所有危重病例包括在内、危重病例单项指标亦能反应疾病危重度[5]。总之，通过本研究发现，新生儿疾病危重评分与HIE的临床分度及预后是相关的，在条件较差的基层医院，如果仅采用HIE的临床分度标准也能检测出危重病例，及时采取指导治疗或转上级医院治疗，随着NICU在医院的建立，许多危重患儿得到成功的救治，但也有部分病例因病情估计不足而延误了抢救时机，相反部分本不属于危重病例，却因评分标准不同而被错误划入危重病例进行了一系列不必要的抢救处理。新生儿危重病例评分法的应用，使极危重、危重的患儿得到及时治疗，而非危重患儿则可减少不必要的医疗费用，极大限度地杜绝了医疗的浪费。新生儿危重评分可作为判断新生儿缺氧缺血脑病危重程度及预后的一种更客观的评估方法，但需要指出的是，随着医学的发展，新疗法的出现及应用，疾病危重度及病死率的关系可能发生相应的变化，且患儿有个体差异，对治疗反应不一，仅根据评分低或死亡率高就放弃对某一患儿的抢救是不可取的。

　　【参考文献】

　　[1]胡亚美，江载芳.诸福堂实用儿科学[M].第7版.人民卫生出版社，2005，450-453.

　　[2]中华医学会急诊分会儿科学组,中华医学会儿科学急诊学组,新生儿学组. 新生儿危重病例评分[J].中华儿科杂志.2001,39(1)：42-43.

　　[3]杜立中.我国新生儿医学的现状与展望[J].中华儿科杂志，2006，44(3)：161-162.

　　[4]杨锡强，易著文.儿科学[M].第6版.人民卫生出版社,2004,118-123.

　　[6]陈克正，吕 回，赖月华，等.新生儿疾病危重度评分系统的临床应用[J].中国实用儿科杂志，2002，17(4)：207