儿童准分子激光角膜手术的研究现状与进展

　　作者：刘鹏飞,肖林　　作者单位：中国北京市，北京大学医学部第九临床医学院 北京世纪坛医院眼科

　　【摘要】近年来角膜屈光手术——准分子激光手术在儿童中的研究显示出某些特定的优势。但是这类手术的适应证、安全性、有效性、稳定性和预测性仍存在着极大争议。我们综合这几年相关文献进行概括、讨论儿童角膜屈光手术在应用方面一些值得关注的问题，明确儿童角膜屈光手术的应用前景，为今后开展这类手术提供一定的启示。

　　【关键词】 准分子激光屈光性角膜切削术;准分子激光原位角膜磨镶术;准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术;儿童屈光不正以及弱视

　　Current research and progress of excimer laser assisted corneal refractive surgery in children

　　PengFei Liu, Lin Xiao

　　Department of Ophthalmology, Beijing Shijitan Hospital, the Ninth Clinical Medical College of Peking University, Beijing 100038, China

　　AbstractIn recent years, several studies of corneal refractive surgery——laser assisted surgery in children have shown some specific advantages. However, the indications, safety, efficacy, stability and predictability of laser assisted refractive surgery remain considerable controversies. This article reviewed current related literatures to summarize and discuss some challenges on the application of pediatric refractive surgery, make clear the application perspective so as to provide certain inspirations.

　　KEYWORDS: photorefractive keratectomy; laser in situ

　　keratomileusis;laserassisted subepithelial keratomileusis; pediatric refractive errors and amblyopia

　　0引言

　　屈光问题严重影响人们正常生活工作，如何有效解决一直是研究热点。近年来准分子激光手术已得到广大医务人员和患者的认可，成为一种有效的矫治方法。但适宜人群年龄在18岁以上。然而儿童屈光问题日趋严重，传统矫治方法并不能解决所有问题。因此，一些学者考虑准分子激光手术条件可否放宽，应用到儿童中解决一些难治性屈光疾病。我们概括分析近期发表的相关研究文献，对儿童屈光手术的利弊进行探讨。

　　1角膜屈光手术适应证与禁忌证

　　1.1适应证 许多小样本研究探讨了屈光手术在儿童中的应用。一般来说，近视屈光参差>2.00D,远视屈光参差>1.00D，散光屈光参差>1.50D有可能发展为弱视[1,2]。法国学者提出眼球任何子午线上远视>+3.50D,近视>3.00D，散光在90或180度上>1.50D,在斜轴上>1.00D，屈光参差>1.50D可能发展为弱视[3]。Yin等[4]研究的儿童LASIK手术，近视屈光度为4.50～17.50D，远视为+3.50～+9.25D[4]。Leibole用PRK和LASEK治疗近视患儿，范围为3.25～24.25D[5]。Utine研究的屈光度为+5.17±1.65D[6]。虽然各自纳入范围不一致，但都是针对严重屈光参差、高度屈光不正儿童。在用传统治疗(眼镜、隐形眼镜、遮盖疗法)时，患儿因双眼物像不等、复视等不耐受。隐形眼镜炎症风险及摘带不便，亦不能取得较好效果。目前被认可的标准为不耐受、不配合传统治疗的屈光不正儿童，其中单眼高度近视是最适合类型。另有人认为此类手术可用于伴发神经行为障碍儿童如脑瘫、孤独症、智障等。这些儿童传统治疗耐受性、依从性也很低，因而可考虑角膜屈光手术[7]。此相关研究较少，但展示了准分子激光手术在特殊儿童人群中的应用前景。

　　1.2手术禁忌 为了准确评估屈光状态，纳入合适儿童。除与成人相同的术前检查外，特别要依据儿童屈光特点选增一些项目，如眼位、眼球运动、双眼视觉、同时视、融合范围、中心视野、眼轴、立体视觉等。对于不合作儿童，有学者观察其视觉功能，社会行为进行评估。根据许多研究可以概括一些不宜手术的情况如眼部急性炎症、感染，近期眼内手术，睑裂过小，角膜瘢痕，圆锥角膜，眼后段病理性改变，眼压>19mmHg。LASIK应排除角膜厚度<450μm, Schirmer试验<5mm者[8，9]。当然并不完全绝对，有学者在角膜瘢痕儿童中成功开展PRK手术[5]。因此我们要根据手术条件及儿童特点进行合理筛选。儿童年龄仍存在较大争议，不同学者有不同看法。Phillips等[10]认为手术最好在8岁以后。原因有：(1)幼龄儿童手术配合不好，手术风险大;(2)眼球发育导致屈光状态不稳定，回退几率大;(3)幼儿好动性及角膜愈合反应和炎症反应更为强烈。有学者意见相反，Okeefe等[11]采用LASIK成功矫治近视儿童，最小仅2岁。Willia的LASEK研究中，患儿年龄为1～17岁[12]。他们认为幼儿处于神经可塑期，矫治屈光不正成功率大，大龄儿童对双眼影像不等的耐受性差，矫正难度大。也有学者认为手术效果在不同年龄段没有差异[6]，故可以不考虑年龄。但总的来看，大龄儿童占多数。术式选择是另一大的争议。至今尚无大规模随机对照来比较3种角膜屈光手术在儿童中的利弊。成人中，PRK疼痛明显，恢复慢，角膜混浊率高。而LASIK术后恢复快，疼痛轻，预测性好，因而得到更多人认可[13,14]。对于儿童，虽然LASIK能避免PRK相关并发症，但儿童本身的易动性，易揉眼睛，会出现角膜上皮瓣相关并发症如上皮瓣脱离、愈合不良、继发炎症，角膜膨胀等[15]。研究发现LASEK能明显缓解角膜混浊和疼痛，也能避免上皮瓣并发症，即使手术失败，可直接转化为PRK手术，是一种较好的选择[16]。但瓣复位没有LASIK简洁，而且只是个别研究还需大样本远期观察。

　　2手术安全性

　　目前认为术后最佳矫正视力(bestcorrected visual acuity, BCVA)有无丢失是衡量安全性主要指标[1]。Astle研究发现术后1a，41.2%儿童最佳矫正视力没有改变，26.5%提高1行,29.4%提高2～8行。3眼BCVA下降。在另一研究中发现，89%儿童视力提高，5例患儿降低[12,16]。Paysse等[17]发现PRK术后31mo，27%患眼矫正视力没有变化，64%提高1行，9%下降1～2行。Tychsen等[18]发现35例儿童术后34例(97%)视力改善， 13例(38%)提高1行，21例(62%)提高>1行， 9例(26%)明显提高(≥3行)，1例不变。Yin等治疗高度屈光参差儿童并随访3a ,发现平均BCVA显著提高，没有任何眼丢失BCVA[14，19]。Utine等[6]研究报道术后6眼BCVA提高≥4行，4眼提高2～3行，12眼提高1行，9眼没改变，1眼因混浊下降1行。以上研究均显示患儿术后BSVA提高，这可能与屈光参差对患眼视觉抑制作用解除，部分视功能恢复较快有关。证明了角膜屈光手术是比较安全的。研究也表明，最佳矫正视力明显增加(≥3行)的比例较少。主要原因有术后角膜混浊，弱视复发，后续治疗儿童配合欠佳。尚无直接因手术造成视力下降的报道。术后矫正视力与患儿弱视，双眼屈光参差度，年龄，及依从性有关。从上述资料看出低年龄、轻度屈光不正儿童效果较好。

　　手术安全性的评估除最佳矫正视力外，还应考虑麻醉风险及各种并发症。成人采用表面局部麻醉。儿童全身麻醉、局部麻醉都进行了尝试。理论上，局部麻醉效果好，患者术中清醒，能够固视，减少偏心切削可能。但好动、恐惧使儿童难以配合，偏心风险大。因而局部麻醉要求是较成熟，配合好的大龄儿童。对于幼龄儿童，往往选择全身麻醉降低风险。但研究表明吸入性麻醉剂吸收激光能量，影响激光效能以致欠矫[20]。另外准分子激光治疗中心通常缺乏专业麻醉人员，必要时辅以基础麻醉，增加麻醉风险[9]。目前虽尚无麻醉反应的报道，但不排除发表偏倚。所以麻醉方式应以儿童自身状况为依据，慎重选择。手术是否安全还应考虑并发症。准分子激光手术在成人中的并发症均可能在儿童中出现。但与成人相比，儿童不成熟，好动，治疗依从性低;又处于发育阶段，屈光状态不稳定，手术反应较成人强烈，因而角膜混浊，屈光回退，偏心并发症要比成年人更为常见，具有特殊性。儿童角膜混浊几率较大。Tychsen等[5]在PRK和LASEK研究中发现术后78%出现0～1级角膜混浊，14%为2级，8%为3～4级，认为混浊程度可能与屈光度和年龄有关。Astle等[12]也研究发现59.5%无混浊，10.8%为+0.5级混浊，13.5%为+1级，16.2% +2级。PRK易致角膜混浊，这与成人研究相一致。而在LASIK中，角膜混浊相对较少。Agarwal等[21]研究报道3眼为+2级混浊，可能与角膜炎症和愈合反应有关。偏心也易发生,虽然报道较少，但儿童不配合，注视差或者无法固视，睑裂小等，容易出现切削偏心。Paysse等[17]在儿童PRK中发现2例切削偏心超过1mm。Tychsen[22]也发现5例患儿平均切削偏心0.67mm，但不影响效果。如何有效预防与儿童配合程度，麻醉方式，激光设备有关。目前激光设备配有主动跟踪系统，可以主动式瞳孔中心定位;飞秒激光可以提高切削精确度，尤其适合于注视较短患儿。而且儿童易揉眼睛，后续治疗(眼球遮盖等)依从性差，更易出现各种并发症，因而术后悉心护理至关重要[18]。而成人易发的层间角膜炎在儿童中报道较少。

　　总之，与成人相比儿童不成熟，依从性差增加了手术风险及并发症可能。因而儿童屈光手术安全性要从麻醉风险，手术难易程度，术后视觉效果，有无并发症及程度进行综合评估。

　　3手术效果预测和稳定性

　　3.1手术效果 成人手术效果已被证实。手术帮助患者摘除眼镜，获得满意视力。但儿童手术效果预测及稳定性尚无定论。手术目的不同于成人，即消除屈光参差，改善儿童对传统治疗的依从性进而改善其视觉行为、社会能力。有研究认为两眼矫正屈光参差度≤3.00D便可[16]，也有的以正视眼为矫正目标。术后裸眼视力以及屈光度是衡量手术有效性的重要指标。Astle等[23]发现PRK术后1a，矫正视力与预期目标相差在1.00D内的比例为40%，平均视力及屈光度显著提高。Yin等[4]报道，LASIK术后1a近视组和远视组患儿的平均裸眼视力，平均球、柱镜度数均明显改善。Autrata等[24]报道了PRK和LASEK研究，随访1a平均等效球镜由8.30D明显提高到1.60D。Utine等[6]在LASIK中也发现儿童术后视力明显改善。上述研究表明患儿术后裸眼视力、屈光度均有明显改善。而且轻度屈光不正，低年龄患儿，矫正效果更好。有的患儿术后裸眼视力甚至好于术前最佳矫正视力，这与术后解除了患眼视觉功能的抑制有关。但多为短、中期效果，缺乏远期研究。

　　3.2稳定性和预测性 成人屈光手术日趋成熟，稳定性和预测性越来越好。然而尚无足够资料评价手术在儿童中的预测性和稳定性。Assad在LASIK中发现，术后6mo 68%眼屈光度与预期目标相差在1.00D以内，术后2a比例下降至48%[25]。Paysse等[17]治疗11眼，术后9mo 66.7%患眼屈光度与预期目标相差在1.50D以内。Astle等[12]在PRK,LASEK研究中发现术后屈光度与预测值相差在0.50或1.00D以内的比例随随访延长而下降。另外某些高度近视患儿术后残留屈光度甚至好于预测值，这与Lin等[26]，Tychsen[22]研究结果相似。术后随访极为重要，不同研究随访时间不同，可能会影响术后效果及稳定性。Yin等研究认为儿童在术后6～12mo内屈光状态趋于稳定[1]，因而大都以术后6，12mo作为随访点与术前进行比较。但远期研究少，仅个别研究随访长达3，4.5a[4,5]。因而完善随访措施，延长随访时间，才能更好评价手术效果。手术稳定性影响因素及其预防尚未明确。Assad研究显示术后2a，平均屈光回退2.28±1.62D[25]。Tychsen等[18]认为儿童准分子激光手术最主要问题就是屈光回退，随访1a，近视组屈光度回退1.00D，远视组为0.50D。胡春明等[27]、严宗辉等[28]在儿童LASIK术后随访期间，发现患儿均有一定程度的屈光回退。因而儿童术后屈光回退更为常见。有研究指出儿童术后1a内屈光回退属正常现象，这可能由于眼睛发育，眼轴继续增长，易向近视转变，另一方面PRK，LASEK手术破坏了角膜前弹力层，术后愈合反应强烈从而促进回退发生[29]。因而为了减少屈光回退，Astle等[12]认为儿童可以存在轻度的欠矫或过矫，但如何有效的预防尚无定论。成人中氟米龙、维生素C能有效预防近视回退，一些学者在儿童中进行尝试，取得一定的成效[30]。这只是个体研究，缺乏代表性，因而儿童应用皮质类固醇利弊需要大样本长期研究进行评估。而角膜混浊也是影响儿童手术效果和稳定性的重要因素。成人研究表明丝裂霉素C能有效抑制角膜混浊，维持屈光稳定。因而有人建议儿童术后试用丝裂霉素C来预防混浊发生[31]。但是丝裂霉素C对儿童的影响，尤其是前期应用的副作用尚未明确。因而有效防治混浊的措施有待于证实。

　　4结论

　　综上所述，目前的研究还存在的种种问题：(1)纳入儿童的标准不一致，个体差异明显，术式和年龄仍有较大争议;(2)儿童的筛选受到当地客观因素的限制;(3)研究样本较小，没有普遍性，研究结果不能有效反映群体;(4)目前回顾性研究居多，尚无随机对照研究来更准确的反映手术有效性、安全性、稳定性和预测性;(5)对角膜屈光手术中术后可能的种种问题尚无明确的处理准则。这些问题还需要更多大规模长期随机对照研究加以解决。但是研究也显示出准分子激光手术在儿童中具有积极疗效。某学者已明确了儿童屈光手术的适宜人群：传统治疗失败的神经发育异常儿童;弱视高风险性神经发育正常儿童[29]。如今随着儿童角膜屈光手术不断开展，人们对准分子激光手术的理论和实践水平也日趋完善，从而为准分子激光角膜屈光手术在儿童中的推广奠定良好的条件。

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