中央角膜厚度对常用眼压计测量值的影响

　　作者：傅方,陈晓明　　作者单位：610041)中国四川省成都市，四川大学华西医院眼科

　　【摘要】眼压在青光眼和其他眼科疾病的诊断和疗效评估中起着很重要的作用。已经有不少研究发现，各种眼压计的测量值都受中央角膜厚度的影响。不同的眼压计所受影响不同。本文对中央角膜厚度和不同眼压计测量值的关系进行综述。

　　【关键词】 眼压 中央角膜厚度

　　0引言

　　目前大多数眼压测定均是通过测量中央角膜的变形能力而计算，因此CCT不但影响压平眼压，其对压陷眼压，气动眼压的测量值均有影响。不同眼压计测量值受CCT厚薄的影响有一定差异。本文对常见的几种眼压计与CCT的关系进行综述，以供临床医生在评估相关眼压计测量值时考虑。

　　1中央角膜厚度对不同眼压计测量值的影响

　　1.1 Glodmann 压平眼压计

　　自从1954年Goldmann发明压平眼压计(applanation tonometor)后，Goldmann眼压计因客观准确，一直作为眼压测量的“金标准”而普遍应用于临床。Goldmann压平眼压计压平角膜面积7.354mm，直径3.06mm。它的误差范围在±0.5mmHg 内。压平眼压计通过外力将角膜压平来测量眼压,其理论基础为ImbertFick原理，将眼球视为球体，其公式为眼内压力P等于压平其表面的外力大小F除以该外力压平的面积A，即P=F/A。但是，ImbertFick定律并不是严格的机械物理定律。他假设中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)为520μm，角膜抗变形能力为0.5g。前泪液膜对压平棱镜的吸引力等于角膜的变形阻力。如果个体眼的情况与假设的理想眼一致或相近，眼压测量值与真实眼压值会十分接近。然而事实上，正常人群的CCT大致呈高斯分布，个体眼与假设标准眼之间或多或少会有一定差异。Wolf等测量352例正常人，CCT范围为427～620μm。当角膜厚度有变异时，压平角膜一定面积所需的力就会不一样，过厚或过薄的中央角膜厚度均可以影响角膜抗变形能力，导致眼压测量值与真实眼压值出现偏差。有关侵入性压力测量实验也表明，设置一固定不变的实际眼压后，当CCT等于或接近520μm时，压平眼压计的测量值是准确的;而CCT增加时，压平眼压测量值随之增高，CCT减小时，压平眼压测量值亦相应降低。早在1975年，Ehler等[1]就发现压平眼压计精确度的系统误差与中央角膜厚度呈明显线性相关。他们的分析显示,当角膜厚度为520μm时，Goldmann眼压计读数最为精确;如果角膜厚度每偏离70μm，将使Goldmann眼压值升高或降低5mmHg，即矫正眼压=测量眼压+(520中央角膜厚度)/70×5。Roger等[2]进行的大规模人群调查显示,CCT每增加10μm ,眼压计读数升高0.19mmHg。Shah等[3]则建议,以560μm为基线，CCT每变化18μm，眼压校正2mmHg。Garzozi等[4]也发现,当中央角膜厚度变薄大于4%时,眼压值将会以1∶1的比例下降, 如当中央角膜厚度减少24%时, 眼压值将低估20%。Goldmann在设计及校正压平眼压计时,假设人类角膜的变形阻力为0.5g，而中央角膜厚度变化可导致角膜总体抗变形能力改变,这种改变可直接影响压平眼压计的测量。PRK手术的开展为研究CCT对Goldmann眼压计测量的影响提供了新思路。Mardelli等[3]设计了针对接受PRK手术者的前瞻性研究。结果表明，术后CCT及眼压均明显低于术前,CCT每降低(23±23)μm,眼压降低(0.5±2.1) mmHg。同时亦未能发现角膜曲率改变与眼压的关系。国内吴小影等[6]对209例(364眼)近视患者行PRK,手术前、后采用Goldmann压平式眼压计测量患者的眼压,并测量角膜厚度和角膜曲率。术后6mo和12mo术眼的眼压测量值低于术前(P<0.01)，术后眼压测量值的降低与角膜厚度的减少和角膜曲率的降低均呈高度正相关(P<0.01)。 近年来又有研究认为压平眼压计精确度的系统误差和中央角膜厚度不成线性相关。但在目前的临床工作中，仍然只能采用线性相关的公式来校正眼压。2000年，以生产角膜厚度测量仪著称的美国SONOGAGE公司推荐根据CCT采用一固定值来校正眼压，眼压测量值±校正值作为校正眼压，在临床工作中有一定的参考价值。

　　1.2 PERKINS压平眼压计

　　构造原理与Goldmann压平眼压计相同,也是通过旋转转盘来调节压平力,压力范围为0.133～6.93kPa(1～52mmHg)。该眼压计可用于坐位、立位和卧位。Perkins手持式眼压计在坐位和卧位时所测出的眼压值与Goldmann眼压计所测值非常接近。有研究发现Perkins眼压计避免了Goldmann眼压计由于静脉压升高而造成的眼压值高估的现象[7] 。Whitacre等[8](1993年)用Perkins 眼压计测量一组角膜偏薄眼,结果可过低估计眼压4.9mmHg，而一组角膜偏厚的对照眼，则可过高估计眼压6.8mmHg。以平均角膜厚度为起点，CCT每变化10μm，IOP变化0.18～0.49mmHg，这种变化低数值(0.18mmHg)适应所有人群,而高数值仅仅适应于角膜厚度小于520μm的人。这似乎表明CCT和眼压之间并不成直线关系。国内栾春生等[9]通过PRK改变新西兰大耳白兔1眼的CCT,建立不同CCT的活体眼模型,分别采用Perkins压平眼压计、A型超声角膜测厚仪、角膜曲率计测量术前、术后Perkins压平眼压、CCT、角膜曲率以及应用电子直接眼压计测量真实眼压,并对另1组未行PRK眼测得的真实眼压、Perkins压平眼压和CCT，以实验组得出的公式进行验证，发现无论是术前还是术后Perkins压平眼压与CCT均显著相关(r=0.761，P<0.01;r=0.829,P<0.01),与角膜曲率无关(r=0.098, P>0.05;r=0.260,P>0.05)。对真实眼压y与Perkins压平眼压、CCT3者的关系建立回归公式为y=12.107+1.254x10.033x2(x1=Perkins压平眼压,x2=CCT)。

　　1.3 TONOPEN笔式眼压计

　　TonoPen眼压计体积小，携带、使用方便，电子读数。压平面直径为1.02mm。Foster等[10]用TonoPen眼压计对23名拟行白内障超声乳化术的中国患者进行眼压测量，将其测量值与术中用直接法所测值进行比较,结果发现用TonoPen眼压计所测值低于直接法所测值,误差随眼压值升高而增大;且用TonoPen眼压计测量值与角膜厚度有关,中央角膜厚度每约增加100μm ,眼压值增加2mmHg。在男性,角膜厚度每增加100μm,眼压值增加2.9mmHg;而女性,角膜厚度每增加100μm,眼压值增加1.2mmHg，两者差值有统计学意义。因此他们认为用TonoPen眼压计进行眼压测量时也存在系统误差, 其来源主要为角膜厚度。但Feltgen等[11]的研究表明该眼压计所测值与角膜厚度无明显相关性。Gazozi等[4]发现PRK术后用TonoPen眼压计在角膜中央所测眼压值与Glodmann眼压计一样会偏低，而在距角巩缘1.5～2mm的周边角膜所测值较为准确,其与术前的眼压值比较一致。国外还有学者发现,TonoPen眼压计在旁中心角膜和角膜缘处所获得的眼压读数与在中央角膜处测量所获得的读数无显著性差别，而在巩膜上进行测量所得值较在角膜中央所测值高8.8～17mmHg。国内晏晓明等[12]对近视33例66眼和LASIK术后43例86眼分别用非接触眼压计(NCT),Goldmann压平眼压计和Tono Pen笔式眼压计测量眼压(Tono Pen眼压计测量角膜中央和颞下距角膜缘1.5～2mm处的眼压),同时测角膜中央及颞下方的厚度。发现LASIK术后只有TonoPen中央眼压测量值与术前Goldmann压平眼压(GAT)相关(P=0.048),TonoPen颞下眼压测量值与术前GAT接近相关(P=0.056),也就是说TonoPen眼压测量不受角膜厚度的影响。Stahl等[13]认为切削兔角膜20%的厚度不影响眼压测量的精确性;因此,TonoPen测量值比GAT和NCT受LASIK手术影响小。同时还发现TonoPen中央与颞下眼压测量值在术前、术后均非常接近,也就是说,当中央角膜表面不平(如瘢痕、屈光术后)时,TonoPen眼压测量法可能是适宜的选择[14,15]。可见，对于Tonopen眼压计精确度的误差和中央角膜厚度的关系，现在是还没有公认的结论。它很可能仍然存在有CCT导致的误差。这种误差可能大于或小于Goldman眼压计。且这种误差是存在于周边角膜还是中央角膜或者两者所受影响有何不同，都还需要更进一步的研究证实。可以肯定的是Tonopen眼压计使用方便，且可以用于角膜表面不平患者的测量，在临床工作的某些方面有不可替代的作用。

　　1.4气动眼压计

　　非接触眼压计(noncontact tonometer,NCT)是Groliman设计,利用气体脉冲力将角膜顶端恒定的面积(直径3.6mm)压平，测定压平面积所需要的时间，将其转换为眼压。NCT测量时不需用麻药,不接触角膜,门诊使用方便卫生。但仅在眼压值接近正常时测量准确,高眼压或眼球固视不良时,其精确性明显下降,且对角膜不平、角膜有病变者测量不准确。国内钟一声等[16]对112 例(220眼)志愿者分别进行NCT和Goldmann压平眼压计眼压测量，同时行中央角膜厚度测量，NCT和Goldmann眼压计眼压测量值分别为1.98±0.69kPa(1mmHg=0.133kPa)和2.34±0.77kPa。NCT眼压测量值较Goldmann眼压测量值偏低0.36±0.37kPa(P<0.05)。眼压在1.33～2.67kPa内,两种眼压计测量眼压值偏差最小。角膜厚度与NCT眼压测量值呈明显正相关。辛奕菁[17]测量了200例(400眼)手术前后的角膜中央厚度、眼压,并进行统计学分析。发现LASIK和PRK术后角膜中央厚度改变值与NCT测量值改变量的相关系数为0.12,有高度统计学意义;术后眼压值明显低于术前,差异有显著性。我院眼科[18]2005年也曾对108例拟接受PRK或LASIK手术的患者行CCT,NCT和Goldmann压平计眼压测量。结果NCT和Goldmann压平眼压计测得的眼压均值具有显著性差异(F=89.7044,P<0.01)。CCT与NCT和Goldmann压平眼压计测量值呈正相关,相关系数分别是r=0.4960(t=8.3563,P<0.01)和r=0.2113(t=3.1623,P<0.01)。由此可见，NCT和Goldmann压平眼压计测量眼压值有差异,NCT测量值大于Goldmann压平眼压计,CCT对NCT的影响大于Goldmann压平眼压计。

　　1.5压陷式眼压计

　　通过对眼球施加5.5～15g的压力使眼球容积发生明显的改变而推算出的眼球眼内压。但此容积的改变并不完全决定于所施加的压力及原来的眼内压,还决定于眼球壁的硬度。因此,在球壁硬度偏低的眼(如近视眼) 中会得到比实际眼压低的数值,在球壁硬度偏高的眼中会(如远视眼) 将得到比实际眼压偏高的数值。当角膜厚度较大时,角膜实质层的胶原纤维增多,指针向下压陷的力量也必然会大于较薄的角膜。此外,修氏眼压计还受操作者人为因素影响(如手法不当)。目前没有直接对CCT和Schiotz眼压计测量值关系的研究，但很多其他方面的研究表明,Schiotz眼压计的测量值低于Goldmann压平眼压计。黄小勇等[19]用非接触眼压计(Noncontact tonometer, NCT)与Schiotz眼压计测量准分子激光手术前后患者的眼压值、CCT和角膜曲率，发现LASIK手术患者术后Schiotz、NCT眼压值的差值与切削等值球镜度(D)显著相关,并发现用Schiotz眼压计测量眼压较NCT准确。

　　2小语

　　不同的正常个体间角膜厚度的差异可超过200μm。因而不可避免的影响部分个体的眼压测量和诊断。Hamilton等[20]2007年的研究显示CCT的昼夜波动也可对眼压测量值产生影响，晨起时CCT最厚，2h内基本恢复基线值，故这种影响在晨起2h之后可以避免。对于不同的患者，我们尽可能的选择相对适宜的压平眼压计。一般情况可选择坐位测量，没有角膜疾病的患者，可以选用GAT。PERKINS眼压计对玻璃体切割术加完全气液交换患者，以及角膜表面镜片术后的患者较其他眼压计所测结果尤为准确。

　　Tonopen眼压计体积小,重量轻,携带方便,由电池供能,无需额外电源及附件,不需裂隙灯和荧光素,且准确可靠,因而在查房时、手术时、在家中,以及在动物实验中均可应用,特别在Goldmann眼压计使用受到限制时,更有其优点[21]。当角膜表面不平(如瘢痕、屈光术后),不合作患者如小儿等，Tono Pen眼压测量法可能是适宜的选择。NCT有方便迅速, 避免交叉感染的优点, 可用于普通门诊筛查。对于NCT测得的临界正常值, 建议使用Goldmann眼压计校正, 尽量减少误差。压陷式眼压计价格便宜，使用方便，在基层医院仍然起着很大的作用。同时，在眼压值与其他临床表现不符时，应考虑CCT变异导致的眼压误差。对于仅有眼压轻度增高，而视乳头和视野反复检查均为正常的个体，应注意检查其CCT有无变异，以鉴别其为真正的高眼压症还是CCT较厚的正常人。国内外已有不少研究证实，高眼压症患者CCT明显高于正常对照，而正常眼压性青光眼(NTG)患者CCT低于正常对照。在青光眼诊断方面，只有经过CCT校正后压平眼压仍低于21mmHg 并具有特征性视乳头及视野损害的个体才应诊断为正常眼压性青光眼，而那些压平眼压不高，但经CCT校正后眼压高于21mmHg的“正常眼压性青光眼”则仍应考虑为具有眼压增高特征的原发性开角型青光眼。

　　【参考文献】

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　　16 钟一声,龚洁.非接触式眼压计与Goldmann压平眼压计测量眼压的比较.眼视光学杂志 2000;2(2):101103

　　17辛奕菁.角膜中央厚度对非接触眼压计测量值的影响.临床眼科杂志 2002;10 (4):307308