眶颧复合体骨折后眼球内陷的手术治疗

　　作者：李瑾,范先群,林明,周慧芳,陆雯娟　　作者单位：200011)中国上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科

　　【摘要】目的：眶颧复合体骨折后眼球内陷的手术矫正方法及其疗效。方法：回顾性分析1999 01/2006 05我院眼科收治的45例眶颧复合体骨折合并眼球内陷患者行骨折复位和眼眶重建的手术资料和随访结果。其中早期手术11例，晚期手术34例。通过眉弓外侧切口、下睑切口、前庭沟切口和冠状切口联合入路，在建立良好咬合关系的基础上，恢复和加强眶颧复合体正常解剖结构，微型钛板坚强内固定，Medpor充填修复眶壁骨折矫正眼球内陷。45例患者术后随访12～30mo。结果：所选45例患者术后外观获得显著改善，眼球内陷矫正，复视得到改善。早期手术病例组骨折复位和功能恢复均优于晚期组。结论：眶颌颧复合体骨折手术可以恢复正常面中部外形、矫正眼球内陷和改善复视症状。早期手术更容易达到解剖复位，提高疗效。

　　【关键词】 眶颧复合体 骨折 手术

　　Surgical techniques for orbitalzygomatic complex fracture

　　Jin Li, XianQun Fan, Ming Lin, HuiFang Zhou, WenJuan Lu

　　Foundation item:The Chinese Shanghai Outstanding Leader Plans the Project Subsidization(No.07XD14020)

　　Department of Ophthalmology, the Ninth Affiliated Peoples Hospital, Medical School of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200011, China

　　Abstract

　　　AIM: To study the surgical technique for orbitalzygomatic complex fracture.

　　　METHODS: Retrospective noncomparative case series of 45 patients with orbitalzygomatic complex fracture which were treated in the Department of Ophthalmology, the Ninth People's Hospital, Medical School of Shanghai Jiaotong University from January 1999 to December 2006. Eleven patients accepted surgical treatment in 2 weeks after trauma, and 35 patients accepted late operation. Lateral brow incisions, inferior eyelid incisions, coronal incisions and intraoral incisions applied in 45 patients, through which fracture lines of suborbital edge, outside and inferior walls of orbital cavity, zygomatic arch were exposed. After accurate reduction, mini titanium bone plates were used to stabilize the fractured bones, and the orbital surgery for the reposition of enophthalmos was performed at the same time. All patients were followed up for 1230 months.

　　　RESULTS: After the orbitalzygomatic complex fracture repair, all cases obtained excellent appearance and function.The postoperative enophthalmos degree was 02mm, and the infrashift of orbit was 02mm. Early operation got better results than late operation.

　　　CONCLUSION: Surgical treatment is safe and effective for orbitalzygomatic complex fracture. Early operation will obtain more satisfied results.

　　　KEYWORDS:orbitalzygomatic complex;fracture;sugery

　　0引言

　　颧骨和上颌骨是面中部的主要骨骼，共同构成骨性眼眶的外壁和下壁，两者骨折移位将造成眼眶容积、外形和视功能的改变，称为眶颧复合体(orbitozygomatic complex,OZC)骨折。OZC骨折主要由外伤引起，其发生率约占面中部骨折的18%～40%[1]。随着我国交通和工业的发展，OZC骨折的发生率呈逐年上升趋势。OZC解剖位置和结构复杂，损伤后导致严重的眼球内陷和眼眶移位，单纯眶壁缺损修复和眶内充填人工材料往往不能充分矫正。同时OZC损伤后多数患者伤情较为复杂，早期诊断和处理需有经验的眼眶外科医师和口腔科医师协同进行，如早期处理不当或不予处理，则局部骨折端产生错位愈合，造成眼眶和面中部畸形、眼球移位和复视，手术难度更大。本文系统回顾1999 01/2006 05在我院眼科住院手术并有长期随访结果的45例眶颧复合体骨折合并眼球内陷患者，分析其手术方案及其疗效。

　　1对象和方法

　　1.1对象 回顾分析199901/200605我院眼科住院手术并有长期随访结果的45例(45眼)OZC骨折患者。病例选择标准：(1)我院眼科住院患者，同一治疗小组完成手术。(2)单侧OZC骨折，眼球内陷(>3mm)和复视患者，CT扫描和三维重建证实为OZC骨折。对侧作为正常对照。(3)手术时间6d～16mo，术后随访时间12～30mo。45例患者中男34例(76%)，女11例(24%)，右眼15例，左眼27例，年龄17～53(平均30.6)岁。外伤原因分别为交通事故20例(57%)，打击伤8例(23%)，爆炸伤5例(14%)，挤压伤2例(6%)。临床主要表现为眼球内陷、眼球运动障碍、复视、眼眶向下方移位、眶下神经支配区麻木、颧部异常突起和面中部塌陷，严重者伴有张口受限和咬合畸形。Zingg等[1]于1992年提出颧骨骨折分类，其中A型为不完全性颧骨骨折，颧骨无移位;B型为完全性颧骨骨折伴颧骨移位;C型为多发性粉碎性骨折。根据Zingg分类法，45例患者中A型14例，B型26例，C型5例。

　　1.2方法

　　1.2.1手术时间 45例患者中早期手术(外伤3wk内)行矫正手术的有11例(24%)，其中A型骨折2例，B型6例，C型3例。晚期手术(外伤4wk以上)行矫正手术的为34例(76%)。

　　1.2.2手术切口 根据OZC骨折的范围选择手术切口。分别采用下睑睫毛下切口、眉弓外侧切口、冠状切口和口内前庭沟切口。A型患者颧骨的3个支柱即额突、颞突和上颌突未同时发生骨折，颧骨无移位，因此选择下睑睫毛下切口和眉弓外侧切口可充分暴露骨折部位。B型和C型患者颧骨的4个支柱均发生骨折，颧骨向下方移位，采用下睑睫毛下切口联合眉弓外侧切口可暴露骨折部位，如患者有张口受限，还需联合口内前庭沟切口进行手术。对于颧骨移位较大或伴有颧骨体骨折的患者采用冠状切口、下睑切口联合前庭沟切口手术入路。

　　1.2.3眶缘重建 切开皮肤、分离皮下组织及肌肉，切开骨膜，于骨膜下进行彻底分离，完全暴露眶外侧、颧弓和骨折错位部位。下睑睫毛下切口暴露眶下缘的颧颌缝处骨折，内切口暴露上颌结节处的颧颌缝骨折和颧颞缝骨折，外侧眉下切口暴露颧额缝处骨折。如颧弓骨折错位和张口受限严重，则加耳前切口暴露颧颞缝骨折、颧弓骨折和颞颌关节。对于早期手术患者，骨折错位处未愈合，分离后直接复位。对于晚期手术患者，骨折处已错位愈合，应用微型电锯(德国Medicon，EC100)截断骨折处的错位愈合，用骨挫将骨折块摇动，使整个骨折块游离移动后，将截断的骨块向上、向内或向外旋提，将错位的颧骨及上颌骨恢复至正常解剖位置。应用钛钉和钛板[德国Medicon，国药管械(进)2006第3461278号]固定眶下缘的颧颌缝、上颌结节处的颧颌缝、颧额缝、颧颞缝和颧弓，恢复眼眶正常形状，尤其是眶口形状。眶下缘选用1.0～1.2mm微型钛板，额颧支柱选用1.5～1.7mm小钛板，颧上颌支柱选用2.0mm小钛板。

　　1.2.4眶壁重建 在OZC复合体骨折块复位和固定前，将疝入到上颌窦和筛窦以及嵌顿在骨折缝的软组织完全复位。依据眶壁缺损的形状和大小，将高密度多孔聚乙烯片[Medpore,美国porex surgical，国药管械(进)2002第3461356号]、羟基磷灰石骨片[hydroxyapatite, HA,北京意华健科贸有限责任公司，国食药监械(准)字2005第3461259号]修剪成适当的形状和大小填充骨缺损区，修复眶壁缺损，材料用医用胶[北京福爱乐科技发展有限公司，国食药监械(准)字2004第3650308号]固定。观察眼球复位情况，要求术中达到眼球突出度轻度过矫2mm左右。用2.5g/L氯霉素液眶内冲洗，被动牵拉试验，观察软组织嵌顿和眼外肌运动情况。用50可吸收线间断缝合骨膜和皮下组织，5 0丝线连续缝合皮肤。

　　术后观察和随访：(1)术后静脉滴注抗生素和糖皮质激素3～5d ,术后2d开始眼球运动锻炼。(2)术后1，3，6，12，18mo进行随访，观察裸眼视力和矫正视力、眼球突出度、及复视情况，复查CT，评价手术效果。

　　2结果

　　2.1总体治疗效果 患者45例术后均未发生明显视力下降和视力丧失，术后3mo复查31例(69%)患者的最佳矫正视力得到2行以上的提高。术后所有患者眼球内陷和眼眶畸形得到矫正，无严重并发症发生。术后随访过程中，45例患者效果稳定，结果满意。

　　2.2眼球内陷矫正

　　2.2.1疗效评定标准 轻度眼球内陷：1～2mm;中度眼球内陷：3～4mm;重度眼球内陷：5～6mm。

　　2.2.2疗效评定结果 术前中度眼球内陷18例，重度眼球内陷27例。术后早期眶内软组织肿胀，表现为眼球轻度突出，术后2wk肿胀消退，眼球突出度基本稳定。随访6mo，所有病例眼球内陷程度均在2mm以内。早期手术组和晚期手术组骨折类型构成比经统计学分析无显著差异(P=0.12)。早期手术的11例患者中10例患者眼球内陷矫正满意，术后2wk和术后6mo均无眼球内陷。早期手术组眼球内陷的矫正疗效优于晚期手术组(t=2.13，P=0.04)。

　　2.3面部外形矫正

　　2.3.1疗效评定标准 I级：双侧颧面部对称，眼眶无塌陷和下移。II级：双侧颧面部基本对称，眼眶下移2mm以内。III级：双侧颧面部不对称，眼眶塌陷或下移2mm以上。

　　2.3.2疗效评定结果 本组45例患者术前均为III级，术后外形得到明显改善，双侧基本对称，眼眶塌陷基本矫正，眼眶下移均在2mm以内，其中术后面部外形I级为27例，II级为18例。早期手术的11例患者术后面部外形均为I级，早期手术组眼眶畸形的矫正疗效优于晚期手术组(P=0.002)。

　　2.4复视矫正 我们依据复视程度及其对视功能的影响，将复视分为Ⅲ级：I级：周边视野复视(大于15°);II级：正前方及阅读位(向下小于15°)无复视，其余方向复视;III级：正前方及阅读位(向下小于15°)复视。术前45例OZC骨折患者中，除去骨折侧矫正视力低于0.3的患者9例和无复视的患者12例，其余患者24例中，I级复视6例，II级复视8例，III级复视10例。术后6mo，复视治愈10例(无复视)，改善8例(复视程度下降一级或以上,但仍有复视)，无变化6例(复视程度不变)。

　　B型OZC骨折术前 A:左眼OZC骨折，眼眶塌陷，向下方移位3mm,眼球内陷6mm;B:CT冠状位示左侧颧额缝、颧颌缝骨折;C:CT三维重建示左颧弓下移、下眶缘缺损

　　B型OZC骨折术后 A:术后眼球内陷充分矫正;B:CT冠状位显示颧弓复位固定和眼眶充填术后，眼眶容积与对侧基本对称;C:CT三维重建示术后眼眶外形与对侧基本对称

　　2.5并发症 术后所有患者均未发生下睑退缩、巩膜暴露、材料植入后感染、排出及移位等并发症。

　　2.6典型病例 患者男，42岁，因车祸导致左眼外伤3mo就诊。体检发现有眼眶塌陷，向下方移位3mm,眼球内陷6mm，眼球上转受限，正前方及上方有复视，张口轻度受限。CT清楚显示左侧颧额缝，颧颌缝骨折，下眶缘缺损，颧弓下移，诊断为B型OZC骨折。采用眉弓外侧切口、下睑睫毛下切口联合前庭沟切口行颧弓复位固定、眼眶重建眼球内陷矫正术。术后眼球内陷充分矫正，眼眶外形与右侧对称，正前方无复视，视力检查同术前，张口受限得到有效矫正。

　　3讨论

　　3.1治疗原则 OZC骨折是一种常见的以颧骨为中心的面部骨折。颧骨骨体坚硬，本身不易发生骨折，骨折主要发生于相邻骨连接处，如颧额缝和颧上颌缝。颜面部受外力作用后，颧额缝和颧上颌缝发生骨折，整个颧弓向外、下移位，不但累及眶外缘、眶底、眶下缘引起眼眶畸形，还导致眼眶位置下移，眶腔容积扩大，产生眼球内陷、运动受限、复视等一系列视功能障碍。OZC骨折的治疗原则是：(1)恢复眶颧复合体的正常解剖位置;(2)眼眶重建矫正眼球内陷和复视;(3)建立良好的咬合关系，矫正张口受限。其中颧骨复合体精确的解剖复位是治疗的关键。

　　3.2手术时机 对于OZC骨折的手术时机，我们认为手术在伤后越早进行效果越好。Vriens等[2]指出OZC骨折后严重眶面部畸形的产生与伤后早期处理不当或不予处理，局部骨折端产生错位愈合密切相关。受伤早期局部软组织肿胀和血肿往往会掩盖骨折征象，诊断和处理通常需要有经验的眼眶外科医师和口腔科医师协同进行。OZC骨折后的早期修复，骨折块易于复位，软组织瘢痕尚未形成，疗效较好。但是由于造成OZC骨折的外伤多为多器官的复合性外伤，或者受伤后当地医疗条件不允许进行OZC骨折修复，因此大多数OZC骨折的整复手术多在晚期进行，由于骨折局部已经错位愈合，眼眶内外软组织瘢痕形成，手术矫正难度更大。本组45例患者中仅有11例患者受伤后2wk内来我院就诊并接受早期矫正手术，从手术效果特别是眼球内陷的矫正来看，早期手术患者的疗效更优于晚期手术患者。

　　3.3手术切口 矫正OZC骨折常用的切口有眶下缘切口、冠状切口、下睑皮肤切口等，我们认为切口选择应根据受伤时间、骨折类型、功能障碍和面部畸形等综合考虑，联合切口更能充分暴露骨折部位，有利于固定修复。下睑睫毛下切口可暴露眼眶内侧壁、下壁、及眶下缘和颧颌缝，且切口隐蔽，术后瘢痕不明显，是修复OZC骨折特别是A型骨折的常用切口。本组45例患者均采用下睑睫毛下切口为手术入路，其中9例A型骨折患者采用单纯下睑切口进行手术，术后获良好治疗效果。本组病例中32例(71%)患者采用眉弓外侧切口、下睑睫毛下切口和/或前庭沟切口入路手术，我们认为该联合切口对于B型和C型OZC骨折是较为理想的手术入路。眉弓外侧切口联合下睑睫毛下切口或前庭沟切口的优点是术野暴露充分。眉弓外侧切口可较好地暴露颧额缝;延伸至外眦部的下睑睫毛下切口不仅能直接暴露眶下缘和眶底，且经潜行分离，可上达眶外壁和颧额缝，内至内眦，向外延伸到颞骨颧突;前庭沟切口可充分暴露颧上颌缝。术者在直视下开放复位,轻松地截断整个颧骨并将其旋提复位，在其两端放置微型钛板固定，骨折整复迅速，钛板固定便捷，可同时进行眼眶重建眼球内陷的矫正。该组切口位置较为隐蔽，又不易损伤面神经的分支，易为患者接受，通过前庭沟切口更能有效恢复咬合功能，矫正OZC骨折后张口受限畸形。当颧骨体发生明显移位和旋转并且颧骨体粉碎性骨折，经头皮冠状切口具有明显的优越性[3]。此法术野显露较完全,手术便利,面部无切口，但头皮手术切口长、创伤大,术中翻开皮瓣时可能损伤面神经颞支。本组病例中的C型3例OZC骨折采用冠状切口手术入路，B型2例OZC骨折患者因骨折范围较广泛，患者要求面部不留疤痕，因此采用冠状切口入路。

　　3.4骨折复位固定 OZC骨折固定方法种类繁多，早期主要有骨间钢丝结扎、克氏针固定等。由于OZC骨折后有关肌组织对骨折端的应力改变，会产生相反的拮抗力，导致骨折部分发生再移位，因此传统固定方法往往不能起到很好的效果。我们对颧骨的复位采用微型钛板坚强内固定术，明视下操作，不但能坚固固定，对抗肌组织拮抗力,提高稳定性，而且克服了以往固定方法只能从一个轴线上进行固定及不能充分矫正断骨的移位和扭转的缺点，有利于骨折的准确复位和术后稳定，并可减少感染的发生率。微型钛板易于塑形、牢靠稳定、固定良好、生物相容性和抗腐蚀性强,有效避免了传统技术可能复位不准或术后可能再移位的弊端[4]。对本组45例患者的临床资料分析表明,颧弓准确复位不仅可恢复面中部眶架的完整性，也为眼眶重建和眼球内陷的充分矫正提供了解剖基础，因此颧弓应首先被固定。对于A型骨折，我们采用在骨折断端复位固定。对于B型和C型骨折，由于颧弓骨折后移位或旋转，我们选择在解剖复位(新鲜骨折)或接近解剖复位(陈旧骨折)的基础上进行四点固定，即采用眶下缘的颧颌缝、上颌结节处的颧颌缝、颧颞缝和颧弓四点固定。既往手术都采用三点固定(颧额缝、眶下缘和颧弓)[5]，本研究表明建立于三角形稳定性基础上的四点固定能充分恢复OZC复合体的稳定性，更有利于恢复面中部对称的解剖结构，矫正眼眶畸形和下移，长期随访效果稳定。

　　3.5眶壁重建 眼球内陷和复视是OZC骨折的主要症状。导致眼球内陷的原因是：(1)颧骨外、下移位，眶底骨折后眶腔容积扩大;(2)软组织疝入骨折处，眶内容物减少。颧弓的解剖复位、眼眶重建、建立正常的眶腔容积是矫正眼球内陷和改善复视的有效方法。眼眶重建方法应满足以下要求：(1)恢复眼眶骨结构的完整性;(2)复位眶内容，解除眼肌嵌顿，矫正复视与眼球内陷。修复眼眶骨折和矫正眶腔扩大，必须应用生物材料眶内充填来矫正扩大的眶容积。影响眼球内陷晚期手术疗效的重要原因是眶内植入材料的数量不足，不能矫正眼眶容积的增加量[6，7]。因此，对于OZC骨折后并发重度眼球内陷患者进行眼眶重建眼球复位手术时，在不引起眶压过度增高的情况下，我们要求术中眼球突出度过矫2mm，以抵消眶内软组织肿胀所带来的眼球内陷充分矫正的假象。

　　3.6视功能改善 复视产生原因为眼外肌肿胀和直接损伤以及眼外肌和软组织嵌顿。眼外肌肿胀和损伤所致复视随时间延长而逐渐恢复，眼外肌嵌顿产生的复视随时间延长不发生改变和很小改善，需要手术治疗。本组24例患者术前均存在眼外肌嵌顿引起的不同程度的复视。骨折早期手术能及时松解和复位嵌顿的软组织和眼外肌，改善复视症状。本组病例中早期手术患者的复视均得到完全矫正。晚期眼眶手术矫正复视的作用有限，因为嵌顿的眼外肌瘢痕形成，即使复位也不能完全恢复功能，因此复视和眼球运动障碍的晚期矫正主要选择眼外肌手术。

　　【参考文献】

　　1 Zingg M, Laedrach K, Chen J, et al. Classification and treatment of zygomatic fractures: a review of 1025 cases. J Oral Maxillofac Surg 1992;50(8):778790

　　2 Vriens J, Vander GH, Moos KF, et al. Infraorbital nerve function following treatment of orbitozygomatic complex fractures. A multitest approach. Int J Oral Maxillofac Surg 1998;27(1):2732

　　3 Kovács AF, Ghahremani M. Minimization of zygomatic complex fracture treatment. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30(5):380383

　　4 Ellis E 3rd, Kittidumkerng W. Analysis of treatment for isolated zygomaticomaxillary complex fractures. J Oral Maxillofac Surg1996; 54(4):386400

　　5 Jensen J, Pedersen SS, Christensen L. Rigid fixation in reconstruction of craniofacial fractures. J Oral Maxillofac Surg 1992;50(6):550554

　　6李琳玲,姜发纲,周霞,等.Medpor在眼眶爆裂性骨折整复中的应用.国际眼科杂志 2008;8(2):412413

　　7王斌,陶廷富,朱兴中,等.眼眶骨折的临床治疗分析.国际眼科杂志 2006;6(6):14501452