高度散光患者虹膜定位波前引导的LASIK与常规LASIK手术疗效的比较

　　作者：李耀宇,翟国光,邱岩,邸玉兰　　作者单位：中国北京市，北京军区总医院眼科

　　【摘要】 目的：比较高度散光患者虹膜定位波前引导的LASIK(IRLASIK)手术与常规LASIK手术的临床效果。方法:≥2.0DC的高度散光患者分别使用VISX S4IR准分子激光机进行IRLASIK手术(204例338眼)和常规LASIK手术(180例335眼)，对术后裸眼视力和残留散光度数进行比较，IR手术组检查了眼球旋转的角度。 结果:IRLASIK手术组术后2d裸眼视力(≥1.0者89.1%)明显优于常规LASIK手术组(≥1.0者83.6%，P<0.05)，术后残留散光度数也明显小于常规LASIK手术组 (0.56DC vs 1.15DC, P<0.01)。IRLASIK手术组波前像差检查的散光度数和轴位均与显然验光结果有一定的差别，所有患眼手术时均发生了眼球旋转。这可能是IR手术后疗效较好的重要原因。结论:IRLASIK手术能够明显改善高度散光患者术后裸眼视力，减轻术后的散光残留。

　　【关键词】 准分子激光手术;散光;波前像差;虹膜定位

　　Comparison of the curative effect between IRLASIK and LASIK in high astigmatism

　　treatment

　　YaoYu Li, GuoGuang Zhai, Yan Qiu, YuLan Di, Zhe Qu, YaoHui Huang

　　Department of Ophthalmology, General Hospital of Beijing Command Area of PLA, Beijing 100700, China

　　AbstractAIM: To compared the curative effect between wavefrontguided LASIK and conventional LASIK in the treatment of high astigmatism.

　　METHODS: The high astigmatism patients were operated with IRLASIK (338 eyes of 204 patients) and conventional LASIK (335 eyes of 180 patients). We compared postoperation uncorrected visual acuity and residual astigmatism. In IRLASIK group, we observed eyeball rotation angle.

　　RESULTS: On day 2 after operation, the uncorrected visual acuity in IR group was much better than that in conventional LASIK group (89.1% vs 83.6%, P<0.05) Measured residual astigmatism showed a significant decrease in IRLASIK group (0.56DC vs1.15DC, P<0.01). There was certain difference on the astigmatism and axis between the wavefront and optometry. All patients occurred cyclotoision during the laser surgery.

　　CONCLUSION: The IRLASIK can distinctly improve postoperation uncorrected visual acuity and reduce the residual astigmatism. The IRLASIK seemed to be an interesting option in the treatment of high astigmatism.

　　KEYWORDS: excimer laser surgery; astigmatism; wavefront; iris registration

　　Li YY, Zhai GG, Qiu Y, et al. Comparison of the curative effect between IRLASIK and LASIK in high astigmatism treatment. Int J

　　Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi)2008;8(11):22812283

　　0引言

　　LASIK手术目前仍然是最重要的屈光手术，随着激光机切削精度的不断提高，手术适应证在不断地扩大，手术效果也得到了广泛的认可。但是，对于散光度数比较大的患者来说，尽管VISX激光机在切削质量上有众多明显的优势，但是多数情况下LASIK手术后还会或多或少地保留或者产生新的散光，从而影响手术的效果[1,2]。由于术后残留散光的产生与验光的准确性和患者的眼球旋转等因素具有明显的相关性，因此，我们尝试用虹膜定位波前像差引导的LASIK手术来解决高度散光的问题并与之前的常规LASIK手术相比较，取得了很好的手术结果如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象 我院200410/2006 06高度散光(≥2.0DC)患者384例673眼。按手术方式分成IRLASIK手术组204例338眼，男78例132眼，女126例206眼，年龄18～41(平均26.3)岁。球镜度数：1.0～10.00(平均5.92)DS，散光度数：2.00～6.00DC(平均3.1DC);以及常规LASIK手术组180例335眼，男80例150眼，女100例185眼，年龄18～45(平均27.1)岁。球镜度数：1.0～10.00(平均6.14)DS，散光度数：2.00～6.00(平均3.3)DC。

　　1.2方法 手术前进行角膜曲率、电脑验光、散瞳后电脑验光、检影验光、角膜地形图和角膜测厚检查。IRLASIK组患者还需进行波前像差检查(VISX WavwScan 3.62)。常规LASIK手术组的散光度数和轴位按显然验光结果设计。IRLASIK手术组散光度数和轴位选择波前像差图形一致，而且散光度数和轴位与显然验光较接近的结果。两组病例手术时均不调整散光度数和轴位，也不调整Nomogram值。全部患者均采用VISX S4IR激光机完成。IRLASIK手术组手术时每位患者均保证能够进行虹膜定位。在激光切削前启动虹膜定位功能，并自动记录和校正激光机所显示的眼球旋转类型和角度，还原瞳孔中心点。所有患者均比较手术后2d的裸眼视力和电脑验光结果。

　　统计学处理：应用统计分析软件SPSS 11.5进行分析与处理，P<0.05有显著性差异。

　　2结果

　　2.1手术前后散光比较 术前散光结果两组相比较没有显著差异。而术后散光结果相比较，IRLASIK手术组则要明显好于常规LASIK手术组，差异显著(P<0.01)。IRLASIK手术组中有58.6%的患者手术后2d散光度数<0.50DC，87.9%的患者手术后2d散光度数<1.00DC。而常规LASIK手术中有28.5%的患者手术后2d散光度数<0.50DC，51.9%的患者手术后2d散光度数<1.00DC。

　　2.2手术前后视力比较 IRLASIK手术组和常规LASIK手术组术前的最佳矫正视力无明显差异，IRLASIK手术组中89.1%的患眼术前矫正视力≥1.0，而常规LASIK手术组中83.6%的患眼术前矫正视力≥1.0。而手术后2d两组的裸眼视力则有显著差异(P<0.01)，IRLASIK手术组要明显好于常规LASIK手术组。IRLASIK手术组术后2d 75.4%的患眼裸眼视力≥1.0，而常规LASIK手术组则只有52.0%的患眼裸眼视力≥1.0。

　　2.3 IRLASIK手术中眼球旋转角度 所有眼均发生了眼球旋转，其中，右眼内旋(CW)为68眼，外旋(CCW)为83眼;左眼内旋(CCW)为78眼，外旋(CW)为109眼。大部分眼球为<5°的旋转(85.2%)，部分患者的眼球旋转则比较明显≥5°(13.6%)。

　　2.4 IRLASIK组波前像差与显然验光的比较 IRLASIK手术均严格按照波前像差的散光度数和轴位进行激光切削。但所有眼的显然验光和波前像差的散光度数和轴位之间都存在着一定的差别。其中84.0%的眼散光轴位相差≤10°，91.3%的眼散光度数相差≤0.50 DC。由于波前像差的验光结果要比显然验光更加准确，因此，IRLASIK手术组均采用波前像差的结果来设计手术。

　　3讨论

　　LASIK手术早已成为主流的屈光手术，其中无论是手术后恢复时间、视觉效果，还是远期疗效都得到了很好的临床验证。但是，对于高度散光患者来说，还有相当多的患者术后视力矫正不满意，或多或少存在着残留散光的问题。这种情况与散光度数之间存在着明显的正相关性[3]，这也就是为什么屈光手术医生对高度散光患者手术效果存在疑惑的主要原因。对于这种情况，医生往往会根据自己以前的病例资料，结合目前患者的实际验光结果，在手术时进行散光度数的微调(直接调整散光度或调整Nomogram)，以期达到更好的手术效果。但这种情况究竟如何具体操作，只能根据每个医生的临床经验来确定，是否能图1IRLASIK和LASIK手术后的散光比较够得到确切的效果，还必须大量的临床结果来证实。根据我们对波前像差引导的LASIK手术和虹膜定位手术的认识以及大量患者的具体实践，我们感觉到该手术对于散光患者，尤其是高度散光患者具有很好的适应性。首先，利用波前像差技术来对患者进行验光时尤其是在散光方面，具有比显然验光、散瞳检影验光和电脑验光更加准确的特性。因为波前像差验光时散光的度数是按照0.01DC来计量，而轴位则是按1°来计量，相比较其他验光结果大都采用0.25DC和5°的计量精度来检测散光度数和轴位。因此，波前像差的验光精度更高。但是，由于患者在进行波前像差检查时会出现调节的问题，因此，该检查对球镜的验光结果只能作为参考。而且与散光不同的是，球镜的结果具有更多的主观特性。多数患者，尤其是年轻的患者给予轻度远视时可能其术后的远视力要好一些。因此，在进行手术设计时，我们认为对于球镜的处理更多要考虑显然验光的结果。另外，对于高度散光患者来说，大多数情况下，波前像差与显然验光结果之间在散光轴位上差别并不大，但是散光度数却存在一定的差异。尽管如此，但是手术后患者的视力和电脑验光结果显示，采用波前像差验光结果进行手术设计要更加准确。对于散光轴位存在明显差异的患者，经过对显然验光结果的核实，绝大多数患者都能够很好地接受波前像差的散光轴位。即使接受不满意，但手术后效果也显示有较好的裸眼视力。波前像差技术使得我们对散光的检查结果更加准确，从而为达到良好的手术结果创造了条件。那么，虹膜定位技术则是在实现手术的准确性上为手术效果提供了保障。尽管目前的准分子激光机具有非常良好的追踪性能，能够克服患者因眼球运动所造成的切削误差，但是由于其追踪的目标为瞳孔中心点，因此对于患者眼球旋转所产生的影响却无法确定和修正。眼球的这种旋转变化通常情况下来源于身体的体位变化，而这种体位变化所造成的眼球旋转尽管不会太大，但通常具有不可确定性。我们以前的研究显示，所有的受检者在手术中都发生了眼球旋转，其中36.5%的右眼手术中发生了内旋，63.5%的右眼手术中发生了外旋，36.3%的左眼手术中发生了内旋，63.7%的左眼手术中发生了外旋[1]。最小旋转角度为0.1°，最大旋转角度为9.6°，平均为2.78±2.10°。而国外报道最大旋转角度可达到15°。因此，对于高度散光患者来说，手术中眼球的旋转就意味着散光轴位的改变。而散光轴位的改变也就意味着手术时部分区域的散光过矫和部分区域的散光欠矫，从而产生新的散光。这势必会影响手术的效果，而这种影响会随着散光度数的增大而明显增大。所以，高度散光患者在手术时如何避免或防止眼球旋转所带来的影响是一个很重要的课题。而通过虹膜定位技术，利用其比较手术中和波前像差检查时的虹膜图像来还原这种因眼球旋转所造成的散光轴位改变就可以较好的解决手术中高度散光患者因眼球旋转所带来的上述问题，从而取得比较好的手术效果。

　　综上所述，利用波前像差和虹膜定位技术可以比较好的解决手术精度和准确性的问题。尤其对于高度散光患者来说，一方面波前像差的LASIK手术可以在手术的同时矫正患者屈光系统中的像差从而提高术后的视觉效果，另一方面波前相差对散光检查的准确以及虹膜定位技术在手术时对散光轴位偏差的修正可能具有更重要的意义。

　　【参考文献】

　　1李耀宇，邱岩，邸玉兰，等. LASIK手术中眼球旋转的观察研究.国际眼科杂志 2007;7(3)：745747

　　2 Bigou MA，Cochener B. LASIK treatment for graft astigmatism. J Fr Ophthalmol2007;30(5): 511518

　　3 de Ortueta D, Pavlidis M. LASIK treatment of mixed astigmatism. J Refract Surg2007;23(4):328329

　　4 Toda I，Yamamoto T, Ito M, et al. Topographyguided ablation for treatment of patients with irregular astigmatism. J Refract Surg2007; 23(2):118125