白内障超声乳化术的效果及并发症分析

　　作者：王玮玲,詹冬梅,哈玲芳　　作者单位：宁夏医科大学附属医院眼科，银川 750004

　　【摘要】目的 探讨白内障超声乳化术的临床疗效及其并发症的处理。方法 对229例256眼白内障超声乳化术的疗效及并发症进行分析。结果 术后第1天裸眼或矫正视力≥0.5者占47.27%，术后1周、1个月视力≥0.5者分别占67.5%、80.86%;角膜散光术后第1天≤1.5D占63.28%，术后1个月≤1.5D占75.39%;主要并发症有后囊破裂、虹膜损伤、角膜水肿等。结论 超声乳化术是一种治疗白内障较好的手术方法，视力恢复快，并发症少。

　　【关键词】 白内障;超声乳化术;后囊破裂;虹膜损伤

　　白内障是目前主要的致盲眼病之一，自从1967年Kelmah[1]首次报道用超声乳化术治疗白内障以来，因其具有切口小，术后散光小，视力恢复快，并发症少等诸多优点，现已成为当今世界治疗白内障的最佳手段。我院自2000年12月以来，已为229例256眼施行白内障超声乳化吸出并人工晶体植入术，取得了良好效果，但在开展此项手术早期，也出现了一些并发症，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 病例选择 本组229例256眼均为2000年12月以来住院白内障患者，男120例138眼，女109例118眼。年龄6～82岁，平均59.8岁;其中老年性白内障191眼，并发性白内障28眼，外伤性白内障31眼，先天性白内障6眼。晶体核硬度Ⅰ级32眼，Ⅱ级96眼，Ⅲ级107眼，Ⅳ级18眼，Ⅴ级3眼。术前视力：光感至0.5。所有病例术前均行角膜曲率，A超测定眼轴长度，根据SRK II公式计算所需人工晶体度数。术后1d、1周、1个月分别进行检查和随防。

　　1.2 仪器与材料 应用Universal(Alcon Instrument Co.)超声乳化仪30°或45°乳化头，其注/吸系统为蠕动泵，最大能量设定为50%～70%，负压吸引为6.27～13.4kPa(1kPa=7.5mmHg)。人工晶体采用C襻PMMA单片式硬质晶体和折叠晶体，光学直径分别为5.5～6.0mm。

　　1.3 手术方法 术前半小时应用复方托品酰胺眼液滴眼3次散大瞳孔。术前用利布合剂行球后麻醉及0.4%奥布卡因眼液滴眼表面麻醉，做以上方穹隆部为基底的结膜瓣，角膜缘上方2mm处做隧道式巩膜切口，切口深度约1/2巩膜厚度，新月形刀自切口巩膜层间向角膜缘方向潜行分离至透明角膜内1mm左右，3.2mm穿刺刀于12点位穿刺入前房，前房内注入透明质酸钠维持前房深度并保护角膜内皮(2点位角膜缘内1mm做一辅助切口)。撕囊镊或截囊针行直径约5～6mm的连续环形撕囊(早期撕囊技术尚不成熟时撕囊失败者、成熟期白内障无红光反射眼及皮质外溢，囊瓣看不清者改为开罐式截囊)，用弯形钝头针将平衡液缓慢注入晶状体囊内于囊与皮质、皮质与核之间进行水分离及水分层，游离晶体核，根据晶体核的硬度，超声乳化采用原位超声乳化技术和双手互助凿核劈核技术，乳化吸出晶体核及皮质。前房及囊袋内再注入透明质酸钠后植入折叠人工晶体(若为硬质晶体扩大隧道切口)，平衡液置换于透明质酸钠，根据切口密闭情况，缝合1针或不缝合，术毕球结膜下注射庆大霉素加地塞米松注射液，单眼包扎。

　　2 结果

　　2.1 超声乳化技术 256眼中，208眼行原位超声乳化成功(乳化在囊袋内完成)，占81.25%，48眼在乳化过程中晶体核脱入前房，继续在前房内完成乳化过程，占18.7%。Ⅰ、Ⅱ级核白内障128眼，超声能量设定为50%～60%，乳化时间为0.2～3.8min，平均为1.6min;Ⅲ级核白内障107眼，设定超声能量为60%～70%，乳化时间为0.6～6.1min，平均为2.7min;Ⅳ和Ⅴ级核白内障21眼，超声能量设定为70%，乳化时间为1.3～6.8min，平均4.5min。显示出随核硬度增大超声能量增加和乳化时间延长的趋势。本组全部病例256眼平均乳化时间为2.8min。

　　2.2 术后视力 术后第1天，裸眼及球镜矫正视力≥0.5者121眼，占47.27%;≥1.0者31眼，占12.11%;术后1周视力≥0.5者173眼(67.58%)，≥1.0者102眼(39.84%);术后1个月，视力≥0.5者207眼(80.86%)，≥1.0者177眼(69.14%)。

　　2.3 术后角膜散光 术后1周角膜散光几乎均为循规性。术后1周≤1.5D者162眼，占63.28%，术后1个月≤1.5D者193眼，占75.39%。

　　2.4 并发症 ⑴后囊破裂：排除因眼外伤所致的后囊破裂，单纯于手术中出现的后囊破裂有20眼(7.81%)，伴有玻璃体溢出者12眼。11眼发生在超声乳化晶体核过程中，9眼发生在吸出晶体残留皮质过程中。后囊破口较大并伴有玻璃体溢出者行前部玻璃体切除后，将人工晶体植入前囊前睫状沟内。(2)虹膜损伤11眼(4.3%)，其中4眼为术中切口不当损伤，7眼为术中超声乳化头损伤。(3)连续环行撕囊失败25眼(9.77%)，其中成熟期白内障皮质外溢、囊瓣看不清者12眼，早期未熟练掌握撕囊技巧而失败者13眼。(4)角膜水肿46眼(17.97%)，其中发生在Ⅰ、Ⅱ级核组3眼，Ⅲ级核组29眼，Ⅳ、Ⅴ级核组14眼，多在术后3～5d自然消失，有5眼角膜水肿较严重(后弹力层皱褶，基质层增厚)，经治疗后于10～15 d完全恢复正常，未见角膜失代偿者。(5)前房内纤维素性渗出等葡萄膜炎性反应9眼(3.52%)，经散瞳、全身及局部应用皮质类固醇治疗后病症控制。

　　3 讨论

　　手术切口的制作十分重要[2]，巩膜隧道切口由Kratz首先提出，其优点在于切口的愈合能力增强且切口源性散光的变小。此切口从角巩膜缘后2mm至透明角膜内1mm，巩膜瓣的厚度及隧道的长短决定了术中术后是否会出现巩膜瓣的撕裂、切口渗漏及浅前房等并发症。巩膜切口厚度以1/2为宜，太深易穿破眼球，太浅易引起巩膜隧道上壁的撕裂，引起切口水密性闭合不良等问题;巩膜隧道的长度也很重要，如果隧道过短，会破坏切口的自闭性，还会产生虹膜易脱出等问题;如果隧道过长，在超声乳化时在角膜内走行过远，会使进入眼内的部位过于靠前，这样会导致器械在眼内操作不便，易出现角膜皱折，使以后操作时的清晰度受到影响。

　　连续环行撕囊是晶状体超声乳化术顺利完成的关键步骤之一[3]。为确保成功撕囊，术前充分散瞳、透明质酸钠维持足够的前房深度、分辩率高的手术显微镜及良好的眼底红光反射是必不可少的。目前我们采用截囊针或做辅助切口的15°穿刺刀在前囊中央划开，制成一游离瓣，在直径5～6mm范围内，连续环行撕囊1周，撕囊时尽可能减少对晶体悬韧带的牵拉，以防止悬韧带断裂。

　　水分离技术是白内障施行晶状体超声乳化手术中的重要步骤[4]，其目的是将皮质与囊膜、核与核周组织分离，对Ⅱ、Ⅲ级核白内障，确认金色反光环是水分离充分的标志;其优点是简便、安全，能有效地辅助除去晶状体核，且前囊下水分离特别有助于除去赤道部晶状体上皮细胞，从而有效减低了晶状体后囊混浊的发生率。

　　硬核性白内障的乳化吸出。对软核性白内障容易做到原位超声乳化，但硬核性白内障乳化则较为困难。一般采用双手操作技术，即使用劈核器械协助手术。采用超声乳化劈核技术[5]，是将超乳头插入晶状体核，将其固定，然后用劈核器械从晶状体核的赤道部向中心挤压，将晶状体核劈为两半，然后再进行周边环形劈核，边旋转边刻蚀，将晶体核分为数块，逐一乳化吸除。如核中心特别坚硬刻蚀不动时，亦可稍扩大切口(6mm以下)，将剩余的核娩出。应避免强行刻蚀，损伤角膜内皮和晶体后囊。如遇深棕色或黑色的硬核，乳化刻蚀不动时，应尽早改为小切口囊外摘除术。

　　并发症的处理：(1)后囊破裂是超声乳化白内障手术中最严重的并发症之一[6]。后囊破裂的主要原因是较锐利的超声头直接损伤所致;其次为超声头不慎吸住前囊残缘并牵拉致后囊破损;晶体残余硬核翻转时损伤后囊，超声乳化时灌注压过大产生涡流，抽吸残存皮质时误吸等均可导致后囊破裂。本组病例中所报告的后囊破裂原因主要为超声头直接损伤和吸皮质时误吸撕破后囊。小的后囊破孔及时对症处理，可不影响手术效果，但破孔大者伴有玻璃体脱出，为防止术后人工晶体偏位或脱位需行前部玻璃体切除等相应处理。(2)角膜水肿的发生与手术者经验、手术技巧的掌握、病例的选择等方面有很大的关系。本组病例中46眼(17.97%)有不同程度角膜水肿，其主要原因在于超声能量动态调整不当，大量高速灌注，前房不稳定，超乳不在囊袋内而在前房内，造成超声能量外泄及患者内皮功能差等。目前我们在术中充分应用透明脂酸钠维持前房深度保护角膜内皮，尽量做到原位超声及有效的乳化，避免超声能量的外泄，缩短手术时间，降低超声能量，减少灌注量，已使术中术后角膜水肿的发生大大减少、减轻。(3)连续环行撕囊失败的原因主要发生在开展超声乳化术早期尚未熟练掌握撕囊技巧及对于成熟期白内障皮质外溢无良好的眼底红光反射情况下，对于出现的撕囊失败我们及时改为开罐式截囊。(4)虹膜损伤：超声乳化头在浅前房情况下进出时极易损伤切口附近的虹膜;瞳孔较小的超声乳化易误吸瞳孔缘的虹膜;切口不密闭，灌注量大可使虹膜反复脱出切口而造成损伤。故术前充分散瞳、术中维持一定的前房深度、自行闭合的隧道式巩膜切口及超乳技巧的熟练掌握可在很大程度上避免术中虹膜损伤。虹膜损伤后可导致术后前房内出现虹膜睫状体炎的表现，需视炎症的情况给予散瞳，全身或局部应用皮质类固醇激素治疗。

　　白内障超声乳化技术虽是一种复杂的手术方式，需要手、脚、眼、脑相互之间的密切协调配合。但因其手术时间短、切口小、术后视力恢复快、散光小、并发症少等优点，已逐渐被人们所接受，是目前治疗白内障的一种较好的手术方法。

　　【参考文献】

　　[1] Kelman CD.Phacoemulsification and aspiration:A new technique of cataract removal;A preliminary report[J].Am J Ophthalmol,1967,64:23-25.

　　[2] 谢立信主译.眼科手术学-理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，2004:86-95.

　　[3] 姚克.复杂病例白内障手术学[M].北京：北京科学技术出版社，2004:276.

　　[4] Fine IH.Cortical-cleaving Hydrodissection [J].J Cataract Refract Surg,2000,26(6):943-944.

　　[5] Tina W,Melanie H,Vincent L.Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques[J].J Cataract Refract Surg,2000,26:1374-1378.

　　[6] Michael LN,Daniela MVM,Frederico FM,et al.Techniques for mangaging common complicafions of cataract complications of cataract surgery [J].Current Opinion in Ophtjalmology,2003,14:7-19.