视网膜内界膜剥除术

　　作者：王启常,林艳辉,刘汉生　　作者单位：中国湖南省长沙市,长沙爱尔眼科医院

　　【摘要】 视网膜内界膜剥除术应用于某些玻璃体视网膜界面相关疾病的手术处理中,现就该术式的主要适应证、并发症和方法作一综述。

　　【关键词】 视网膜疾病;玻璃体切割术;视网膜内界膜

　　Internal limiting membrane peeling

　　QiChang Wang, YanHui Lin, HanSheng Liu

　　Changsha Aier Eye Hospital,Changsha 410015, Hunan Province, China

　　Abstract Internal limiting membrane peeling is applied in surgeries of some diseases related to vitroretinal interface. We reviewed principal indications, complications and techniques of this surgery.

　　KEYWORDS: retinal diseases; vitrectomy; internal limiting membrane

　　0引言

　　视网膜内界膜剥除术(internal limiting membrane peeling,ILMP)能彻底松解后极部玻璃体视网膜界面的牵拉，在一些玻璃体视网膜病变,尤其是黄斑病变的玻璃体视网膜手术中较为重要。现就这一术式的临床应用作一综述。

　　1视网膜内界膜的解剖结构

　　视网膜内界膜(internal limiting membrane,ILM)是一层由视网膜Müller细胞基底膜、少量胶质细胞及玻璃体纤维组成的均质膜。光滑的内表面与玻璃体皮质接触，波形外表面与Müller细胞的纤维脚板连接。ILM由视盘边缘向周边覆盖整个视网膜表面。黄斑区内界膜较厚,并与玻璃体皮质牢固粘连。但黄斑中心凹的内界膜极薄，缺乏Müller细胞纤维脚板。

　　2 ILMP适应证

　　2.1特发性黄斑裂孔

　　玻璃体皮质切线、前后方向牵拉导致黄斑中心凹处ILM产生裂隙，引起Müller细胞反应性增生，形成的黄斑表面膜收缩牵引产生全层黄斑裂孔。Cheng等[1]认为: 移行到视网膜表面及裂孔周围的胶质细胞、Müller细胞以ILM为支架在视网膜表面增生及视网膜前膜收缩是导致黄斑裂孔扩大的原因。彻底剥除ILM及其上的增生组织，完全松解了裂孔周围切线方向牵引，有利于阻止裂孔的继续扩大;ILMP清除了视网膜色素上皮细胞及纤维细胞增生的支架，防止黄斑前膜的产生;ILM 剥除过程中的轻微损伤可刺激Müller细胞增生，有利于手术后黄斑裂孔的愈合。Mester等[2]查阅有关黄斑裂孔文献,裂孔闭合率和视力改善率，ILMP者远远高于未行ILMP者。Foulquier等[3]还用光学相干断层扫描(OCT)证实了黄斑裂孔的解剖愈合：ILMP组为90%，未剥除ILM组为22%，视力统计学处理差异有显著意义。

　　2.2黄斑水肿

　　糖尿病性视网膜病变、视网膜血管阻塞、葡萄膜炎、玻璃体黄斑牵引综合征和IrvineGass综合征等许多疾病均可出现不同程度的黄斑水肿,影响视力。Gandorfer等[4]对12例单独行玻璃体切割术或激光治疗无效的糖尿病弥漫性黄斑水肿的病例行玻璃体切割联合ILMP，术后3～12wk内视力提高≥2行者占92%，黄斑水肿消退，预后明显优于以往单独行玻璃体切割术治疗黄斑水肿的报道。剥除的ILM组织学检查可见玻璃体侧表面纤维胶质细胞增生，提出剥除ILM不仅可以缓解切线方向的牵引，而且可以阻止视网膜表面纤维胶质细胞的异常增生和视网膜前膜的形成，从而达到治疗糖尿病黄斑水肿的作用。采用随机对照研究发现，15例ILMP术后视力提高≥2行者93.3%，明显优于单纯行玻璃体切割术者，手术后黄斑厚度明显低于单纯行玻璃体切割术者[5]。11例视网膜静脉阻塞引起黄斑水肿的病例行玻璃体切割联合ILMP术，术后1.5～24mo视力提高≥2行者占72.7%，视力无明显变化者27.3%，FFA 显示术后黄斑区渗漏明显减轻，OCT显示术后8例患者黄斑结构接近正常，mfERG 显示b波波幅较术前明显升高[6]。但是Kumagai等[7]认为伴中心凹出血的视网膜分支静脉阻塞引起的黄斑水肿,随访1a以上,ILMP 对最后的视力改善没有明显的作用,有待多中心、随机实验研究。

　　2.3黄斑部视网膜前膜

　　黄斑区的视网膜纤维增殖膜造成视网膜表面皱缩，根据前膜的增殖及对视网膜的牵引作用和导致视网膜水肿程度不同，其视力影响程度不同。剥除视网膜前膜和内界膜可使视力严重下降的患者提高视力，也能改善视物变形。Fang等[8]报道，8例特发性黄斑前膜年轻患者，经玻璃体切割联合ILMP，随访6～42mo，最佳矫正视力提高至0.5～1.0。

　　2.4外伤性视网膜病变

　　黄斑中心凹的内界膜很薄，且缺乏Müller细胞纤维脚板。挫伤的冲击力传导到黄斑从而造成中心凹破裂，玻璃体牵引是外伤性黄斑裂孔形成的重要成因。挫伤后角膜受压，赤道部眼球扩张，后极部变扁平并错位，形成切线方向的拉力;挫伤后视网膜血管破裂，造成内界膜下积血;挫伤后视网膜血管闭塞、视网膜水肿等都可能使内界膜受到损伤,发生内界膜破裂。Terson综合征由于视盘血管及视网膜血管破裂，大量血液积聚在内界膜下或突破内界膜进入玻璃体腔。Hirata等[9]发现2例外伤性黄斑裂孔伴内界膜破裂。1例20岁患者因钝挫伤造成玻璃体积血及黄斑孔和脉络膜破裂，3mo后裂孔扩大，ICG染色发现距离脉络膜破裂1DD处两条与其平行的内界膜破裂区，不能着色。经裂口处则容易地将约2DD范围的内界膜撕除。另1例13岁挫伤患者距黄斑裂孔约2DD处发现内界膜破裂。两例均存在永久性视野缺损。李卓等[10]报道眼内异物伴黄斑部铁锈症眼5例，在黄斑前形成的铁锈和炎性沉着物与黄斑部粘连紧密，笛针难以清除，剥离视网膜内界膜，很易将黄斑部的铁锈症彻底除去，术后视力均有提高。

　　2.5视网膜劈裂

　　先天性视网膜劈裂多发生于神经纤维层，隆起的前壁为ILM及部分层次的神经纤维。可能与Müller细胞的遗传性结构缺陷以及玻璃体牵引有关。先天性视网膜劈裂一般进展缓慢，如果劈裂发生在黄斑区引起黄斑部脱离，或者因为出血增殖牵拉引发裂孔,则需要手术治疗。黄斑区视网膜劈裂患者，行玻璃体切割联合ILMP能够更好的使视网膜复位，增进视力[11]。高度近视眼黄斑劈裂、黄斑劈裂伴黄斑部视网膜脱离、黄斑劈裂伴黄斑裂孔采用ILMP均有报道[1214]。

　　2.6视盘小凹

　　视盘小凹黄斑部视网膜下液体可能来源于脑脊液,脉络膜血管渗漏,视盘毛细血管异常渗漏,或玻璃体液经小凹扩散到视网膜下。Ishikawa等[15]报道1例视盘小凹合并黄斑浆液性视网膜脱离患者视盘颞侧激光光凝后,神经视网膜劈裂样改变贴附,但黄斑浆液性脱离仍然存在,行玻璃体切割联合ILMP 和气体填充后浆液性脱离明显消退,视力提高,可能是ILMP解除了小凹处玻璃体牵引。

　　3 ILMP的基本术式和并发症

　　常规行玻璃体切除手术，玻璃体后脱离彻底后,在颞侧视网膜血管弓内，远离黄斑中心凹至少1DD处选择一个开始点，以视网膜钩或钻石刷沿视网膜内表面轻轻勾起或刷起内界膜，掀起一片瓣，用内界膜镊抓住此瓣，以黄斑为中心，环行撕除内界膜约2～3DD。剥除区内的内界膜反光消失，视网膜呈光滑的灰白色。根据裂孔大小或复发性裂孔等因素,可适当扩大ILMP的范围。有研究者发现，使用内界膜染色剂，玻璃体切除后，行气液交换，将染色剂注入玻璃体腔内，染色后用灌注液填充，再次行气液交换，置换出染色剂，此时内界膜被染上色，然后按照前面方法进行内界膜剥除。染色剂能够使内界膜染色，便于内界膜的辨识，对于熟练的手术者而言，染色剂的使用与否，没有统计学意义。ILMP的主要并发症[16]有：部分患者视野缺损，白内障发展加重，剥离内界膜的视网膜区域点状出血。研究者[17]认为视野缺损与手术中气液交换过程中视网膜脱水性损害有关。然而在Hillenkamp的研究中并未行气液交换[18]，39例患者中有4例出现视野缺失，可能与切除玻璃体皮质时造成的牵引力，术中眼内压波动，手术操作对视神经造成的直接的机械性损伤有关。

　　4辅助染色剂的应用

　　4.1吲哚青绿

　　吲哚青绿(indocyanine green，ICG)是一种无毒三碳花青苷染料，着染内界膜呈淡绿色。常用浓度有2.5,5g/L。文献显示，ICG对视网膜的毒副作用与剂量相关，同时与ICG的浓度，溶剂的渗透压，与视网膜接触时间，玻璃体切割导光波长相关，而且与ICG作用于液体中还是气体中有关，液体内毒副作用较小[19,20]。也有部分研究[16,18]表明，ICG的使用并没有对视网膜造成毒性作用。而在黄斑全层裂孔的手术治疗中，因为ICG与视网膜神经细胞直接接触而引起损伤[21,22]。在内眼手术中使用ICG可能对视网膜毒副作用的各影响因素的阈值尚需要进一步的实验研究。

　　4.2台盼蓝

　　台盼蓝(trypan blue,TB)是一种高分子量的活性染色剂，着染内界膜呈淡蓝色，临床常用浓度为1g/L。在Ito等[23]的体外实验中，0.04～4g/L台盼蓝对人视网膜色素上皮细胞的存活率与对照组没有统计学差异。一定浓度的台盼蓝在光照作用下对视网膜没有明显毒副作用，不会造成视网膜组织细胞结构的改变，而ICG会影响视网膜色素上皮细胞的存活率[24,25]。Haritoglou等[26]在人死后24h的尸眼模拟手术中发现，1.5g/L及2.5g/L台盘蓝染色的视网膜存在形态学的改变，视网膜表面粗糙，Müller细胞突触小节结构破坏，ILM缺损，而0.2g/L台盘蓝较为安全。

　　4.3曲安奈德

　　不溶于水的曲安奈德(triamcenolone acetonide,TA)白色颗粒可附着于玻璃体、视网膜前膜和视网膜内界膜，能清晰辨认和更为安全彻底的剥除，临床常用浓度有40mg/mL，50mg/5mL。Kimura等[27]在玻璃体切割术治疗黄斑裂孔的过程中，清除玻璃体后皮质后，在后极部注入TA，辅助剥除离ILM，操作安全简单。研究[28]表明，将TA注入视网膜表面，TA的白色颗粒可粘附于视网膜前膜和视网膜内界膜，手术中容易剥除。TA对视网膜是否存在毒性作用，是目前最令人关注的问题。早期的动物试验提示多种皮质类固醇制剂对视网膜的毒性作用，是由于制剂中的赋性剂和异常渗透压所致，但TA并未显示出类似的毒性作用。研究表明[29]，当大剂量注射TA时，Müller细胞空泡化、变性，外丛状层与外核层之间的突触小泡空泡化，最终导致光感受器的变性，产生视网膜毒性作用。

　　5展望

　　ILMP作为治疗某些黄斑病变的重要手段，颇受视网膜外科医师的青睐及关注， 复习近10a的文献，主张ILMP 治疗特发性黄斑裂孔者占大多数。但是也应当看到，ILMP后带来的视网膜功能上的变化我们还知之甚少，许多病理、生理、生物化学以及生物电活动方面的改变还需要我们在今后的临床实践中进一步研究和探索。需要进一步加强视网膜功能方面的基础研究，尤其是视网膜内界膜功能的研究。需要进行多中心、随机、前瞻性,甚至双盲研究，建立统一的标准及疗效评价体系。

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