窦、小梁、巩膜床切开术治疗新生血管性青光眼

　　作者：朱光　         　作者单位：安徽省蚌埠市第二人民医院眼科

　　【摘 要】 目的 探讨窦、小梁、巩膜床切开治疗新生血管性青光眼的疗效。 方法 对12例12眼，年龄12～75岁新生血管性青光眼患者行窦、小梁、巩膜床切开术，并进行追踪观察，术后随访2～12个月，平均10.6个月。 结果 所有术眼早期前房形成良好、滤床平坦，在不用降眼压药物情况下眼压正常，眼压由49.12±7.97mm Hg降至随访末期的15.68±3.26mm Hg(t>3P<0.01)，其差异有非常显著意义。 结论 窦、小梁、巩膜床切开术是治疗新生血管性青光眼一种安全、有效的手术。

　　【关键词】 新生血管性青光眼,窦,小梁,巩膜床切开

　　Treatment of neovascular glaucoma by sinusotomy┐trabeculotomy┐sclerotomy 　　ZHU Guang　　(Bengbu Second Hospi-tal，Anhui233000，China)

　　【Abstract】 Objective To investigate the effects of sinusotomy-trabeculotomy-sclerotomy in the treatment of neo-vascular glaucoma.Methods 12patints(12eyes)with neovascular glaucoma，aged12to75years，underwent sinusoto-my-trabeculotomy-sclertomy.The patients were followed-up from2to12months，the mean period being18.6months.Results The anterion chamber was recovered shortly after the operation in all eyes，and filtering beds had diffuse blebs.Intraocular pressure of12eyes was nomal without any medication postoperatively.The average intraoc-ular pressure was decreased from preoperative49.12±7.98mmHg to postoperative15.68±3.26mmHg in neovasu-lar glaucoma(t>3，P<0.01).Conclusion These data show that sinusotomy-trabeculotomy-sclerotomy for the treat-ment of neovasular glaucoma is an effective and safe surgery.

　　【Key words】 Neovascular glaucoma;Sinusotomy-trabeculotomy-sclerotomy;Treatment outcome

　　1963年Weiss、Shaffer和Nehrebery首先提出新生血管性青光眼这一名称，目前已被广泛接受。新生血管性青光眼是指该青光眼的发生与新生的血管形成有关，是指虹膜和小梁表面有新生的纤维血管膜，这些新生的血管长入房角后即可导致房角的逐渐关闭，特别是新生血管化的虹膜易被拉向小梁网，使虹膜与小梁和角膜后壁粘连造成的青光眼，是一种继发性青光眼的特殊类型[1] ，治疗非常棘手。为寻求一种安全、有效的引流手术，笔者设计了窦、小梁、巩膜床切开手术用以治疗新生血管性青光眼并于1997年开展该手术，取得良好效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 新生血管性青光眼患者12例(12眼)，男性7眼，女性5眼，年龄12～75岁，平均42.25岁。术后随访2年。

　　1.2 手术方法 球周麻醉，上方或鼻侧做以穹隆部为基底的结膜瓣，上直肌牵引缝线，巩膜面烧灼止血，做1/2巩膜厚度6mm×6mm矩形巩膜瓣，用4mm×2mm×1mm大小浸湿MMC(0.4mg/ml)棉卷放置在巩膜瓣下，3min后取出并用生理盐水彻底冲洗，前房穿刺放出少量房水，在巩膜床上“T”形切开窦、小梁巩膜，使鼻侧或颞侧一端游离，巩膜条带反转并置入前房，以细有齿镊夹起周边虹膜，以烧灼器烧灼，使虹膜成灰白色，并剪除，巩膜瓣复位。术前1d开始应用止血药物，术前1h再应用高渗剂降低眼压及肌注止血药物，术后常规全身应用抗生素、激素及止血药物。

　　1.3 统计学方法 术后6d、2月、6月、12月对患者眼压进行检查，数据处理采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 手术前后眼压变化 所有术眼早期前房形成良好、滤床平坦，在不用降眼压药物情况下眼压正常，眼压由术前(49.12±7.97)mmHg降至随访末期(15.68±3.26)mmHg，其差异值有非常显著意义(t=4.38，P<0.01)，见表1。

　　2.2 术后不同时间眼压变化 患眼术后眼压比较无显著意义(t=2.24，P>0.05)。见表2。

　　表1 手术前后眼压变化(略)

　　表2 术后眼压变化(略)

　　3 讨论

　　Shield(1986)将自虹膜新生血管形成至发生新生血管性青光眼的临床病理过程分为3期，即青光眼前期、开角青光眼期和闭角青光眼期。现在应用全视网膜光凝进行预防治疗，及在开角青光眼期或闭角青光眼周边虹膜前粘连未超过270°，在术前仍可做全视网膜光凝以减少眼前节新生血管形成，取得一定疗效，但对房角完全关闭者无明显效果，且设备昂贵无法大规模推广[2] 。

　　手术治疗包括传统的滤过手术和前房引流管植入术。由于纤维血管膜长入滤过口，导致滤过口阻塞;术中、术后出血导致滤过口阻塞及纤维化;新生血管导致血―房水屏障破坏，血浆蛋白渗漏，炎症反应较重，可刺激成纤维细胞增生，所以传统的滤过性手术成功率只有11%～33%。目前国外推行机械性引流手术(MechanicalDrainageSurgery)，多采用MOLTENOSCHOKETKRUPIN―DENVER植入物。但由于异物反应，可引起引流口周围纤维化，也可引起浅前房、低眼压、继发浆液性和出血性脉络膜脱离，引流管内口阻塞，或与角膜内皮接触导致角膜失代偿以及巩膜结膜腐蚀、引流管外露，引起眼内感染。据统计，各种前房植入管的术后并发症约占50%～70%且多达26种[3] 。为寻求一种安全、有效的引流手术，笔者设计了窦、小梁、巩膜床切开手术”以治疗新生血管性青光眼。

　　手术成功的定义为:不用或仅用一种药物，眼压低于22mm Hg[4] ，笔者应用该术式共行12例12眼，术后均未用降眼压药物，眼压为12.42～18.94mmHg，均在正常范围。5例术后前房少量出血，均在3d内完全吸收，未发生术后浅前房等其他并发症。该手术同时切开SCHLEMM管、小梁、巩膜并反转置入前房，不仅建立了房水和脉络膜下腔的通道，而且建立了房水与结膜下间隙的通道，房水和前房的通道，确保房角有效持久开放，防止术后因疤痕黏连阻塞滤过道，由于手术区巩膜血管由后向前向角膜缘方向行走，所以垂直切开巩膜明显减轻了组织损伤。

　　该手术作垂直于角膜缘深层窦、小梁、巩膜床切开。巩膜瓣缝合后，后房房水向脉络膜下腔排出增加， 向结膜下排出减少，术后不形成局限性隆起的滤过泡，故呈扁平性滤床。

　　该手术采用患者自身窦、小梁、巩膜条带作为房水引流装置，增加睫状体上腔引流作用，不仅取材方便，而且避免了其他异体房水引流置入物的各种并发症的发生。

　　手术前应用高渗剂及止血药物，小梁切除前先做前房穿刺，可使眼压平稳在正常或者偏低水平，大大减少了手术中的爆发性脉络膜上腔出血的危险，虹膜周边切除前以烧灼器烧灼，可防止出血[5] 。

　　MMC为细胞周期相对特异性药物，影响整个细胞周期活动，对增殖各期及静止期细胞均有作用。在伤口血管形成之前使用，会有效抑制成纤维细胞增殖，达到抗疤痕化的作用。对于新生血管性青光眼，一般第一次手术即应采取MMC，用量为0.4mg/ml，3min为宜[6] 。可用4mm×2mm×1mm大小棉卷，浸湿后稍微拧干应用，以防止药量过多(海绵吸收药量可能比棉卷多)[7] 。

　　综上所述，窦、小梁、巩膜床切开术为一种安全，有效的治疗新生血管性青光眼的引流手术，也可考虑应用于治疗其他类型难治性青光眼。

　　【 参 考 文 献 】

　　[1] Josef Flanmer.青光眼[M].北京:科学技术出版社，2002，50-513.

　　[2] 李凤鸣，主编.中华眼科学[M].北京:人民卫生出版社，2005，17925.

　　[3] 周文炳，主编.临床青光眼[M].北京:人民卫生出版社，2000，241.

　　[4] 李美玉，主编.青光眼学[M].北京:人民卫生出版社，2004，4517.

　　[5] 张舒心.同仁眼科手术笔记[M].北京:中国科学技术出版社，2004，95.

　　[6] 张舒心，刘 磊，主编.青光眼治疗学[M].北京:人民卫生出版社，1998，222，226，265.

　　[7] 李凤鸣，赵光喜，主编.眼科手术并发症及处理[M].昆明:云南科技出版社，2000，118.