撕拉式翼状胬肉切除联合自体球结膜移植治疗翼状胬肉临床观察
发表时间：2011-08-23 浏览次数：578次
作者：陶王月 朱崇林 姜海涛 作者单位：江苏省连云港市第一人民医院 眼科
【摘要】目的 观察撕拉式翼状胬肉切除联合自体球结膜移植治疗翼状胬肉的临床疗效。方法 运用撕拉的方式剥离胬肉组织头部，并取同侧眼鼻上方角膜缘结膜组织作为移植片修补缺损区治疗翼状胬肉45例，其中复发性翼状胬肉2例，全部手术均在显微镜下完成。结果 术后随访3～12个月，未见1例复发，角膜透明，移植片愈合良好，供区结膜创面自行愈合。结论 撕拉式翼状胬肉切除联合自体球结膜移植手术简便安全、成功率较高，是处理翼状胬肉的最佳手术方式。
【关键词】 翼状胬肉 自体球结膜移植 干细胞移植
翼状胬肉作为眼科常见疾病，主要治疗以手术为主，以往运用单纯切除的手术方式，术后复发率较高，尤其是对于肥厚的胬肉组织及复发性胬肉的治疗更是棘手。近年来我院采用撕拉式翼状胬肉切除联合自体球结膜移植的手术方式取得了良好的效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院门诊或住院翼状胬肉患者45例67眼，双眼22例，单眼23例。男18例，女27例，年龄：38～56岁。病程5～15年。其中活动期23例(包括复发性2例)静止期22例。病例随访3月～1年，平均6个月。
1.2 手术方法 贝诺喜眼液表面麻醉，2%的利多卡因结膜下注射1 ml。于胬肉体部距离角膜缘3～4 cm处做结膜切口，分离结膜和结膜下组织至半月皱襞。再从胬肉头部前0.5 mm处用尖刀片沿胬肉头浅层划界，然后用有齿镊提起胬肉头部向颈部撕离，将颈体部一同游离后，提起胬肉，嘱患者水平转动眼球，明确无肌肉张力后剪除胬肉体部。暴露出角膜缘外5 mm干净平滑的巩膜面，如巩膜有出血，给予烧灼止血。根据巩膜暴露的范围，在角膜缘鼻上方约6 mm处作一条与角膜缘平行的球结膜弧形切口。剪刀潜行分离球结膜，尽可能的不带结膜下筋膜，直到角膜缘为止。沿角膜缘和颞侧剪断球结膜，使其成为带蒂的结膜瓣，将其向鼻侧转位90度，覆盖胬肉切除后的巩膜暴露区。用100尼龙线，带浅层巩膜将植片间断缝合并固定于巩膜面。手术完毕后，结膜囊内涂以红霉素眼膏加压包扎，以后每日换药，待角膜上皮覆盖完全后(约2～3 d)，予以抗生素及糖皮质激素类眼液滴眼，每日4次，术后10 d拆线。
2 结果
术后每天在裂隙灯下观察角膜及移植片的生长情况：62眼角膜上皮在2～4 d内愈合，5眼(胬肉组织已遮盖瞳孔3眼，复发性胬肉2眼)在1周内愈合。所有患者在1周后均无明显流泪、异物感等刺激症状。至术后10 d拆线时，可见除缝线处轻度充血外，移植片基本透明、平整、无充血。随访2～12月，见角膜及角膜边缘创面光滑、平整，角膜少量去翳，术区结膜植片下透见巩膜，无胬肉样组织增生。54眼术后视力提高1～2行，13眼与术前相同。无1例复发及出现眼球运动障碍等并发症。
3 讨论
翼状胬肉的发生发展与环境因素、紫外线辐射等刺激和结膜炎症有关，胬肉组织侵入角膜后，可以引起散光，当进入光学区后则引起视力明显下降。手术切除是常用的一种方法。但传统单纯切除的手术方法，复发率高达20%～70%[1]。近年来研究认为翼状胬肉主要发病机制为角膜缘干细胞受到破坏导致角结膜屏障功能发生障碍，使得增生活跃的结膜成纤维细胞易于向角膜方向生产[2]。而通过自体球结膜移植，则为胬肉区提供了正常的干细胞[3]，干细胞不但能为病变区角膜缘提供健康的上皮来源，使角膜恢复正常的透明，而且还可以为病变区的结膜和巩膜组织提供正常的上皮干细胞，从而有效的阻止结膜源性组织增生，防止翼状胬肉复发，到达治疗目的[4]。从我们术后观察的情况显示，采用自体角膜缘球结膜移植术，术区充血时间常在7～10 d左右即基本消退，且随访观察也未见植片下有明显结膜下纤维组织生长，而以往行单纯性切除及巩膜暴露法，甚至是术中使用抗代谢药物(丝裂霉素)，术后均有不同程度的长期慢性充血，难以消退，以及纤维血管组织的生长，这些均加大了胬肉复发的机率。
另外术者体会，传统对于胬肉头部的处理通常采用刀尖由胬肉头部向胬肉体部方向做板层剖切，剖切时需要保持同一平面，否则易导致组织残留，或是在强行清除角膜表面残留组织时切削过深，而导致角膜表面凹凸不平，增加角膜瘢痕及日后散光。而我们在临床实践中发现，对于大多数非复发性胬肉的手术，在距胬肉边缘0.5 mm处用尖刀片找到上皮层及前弹力层之间后划界，然后用有齿镊提起胬肉头部向颈部撕离，在撕离过程中大部分病变组织较容易与角膜前弹力层组织分离，对于一些连接紧密的部分，可以用刀尖或是刀背轻轻剥离即可，当整个胬肉组织头部游离后，术区可能会残留点状变性组织，可以用有齿镊夹除或是用小圆刀片做钝性刮除。此种手术方式最明显的优点是：手术方式简单而且较容易得到一个光滑、平整的角膜平面。从而使角膜创面更易于愈合，减少瘢痕形成增加角膜的透明性。
综上所述，我们认为在显微镜下进行撕拉式翼状胬肉切除联合自体角膜缘结膜移植术具有操作简单、植片取材方便等优点，并且可以明显降低胬肉手术的复发率，是临床治疗翼状胬肉的较理想方式。但对一些有青光眼家庭史或青光眼素质的患者，此术式将影响以后结膜瓣的制作，所以应避免或采用鼻下方球结膜移植。
【参考文献】
[1] 张 磊，曹晓滨.翼状胬肉切除术后角膜散光改善的研究[J].眼外伤职业眼病杂志，2003，25(9)：606607.
[2] 刘祖国，陈家祺.眼表疾病学[M].北京：人民卫生出版社，2003.355356.
[3] Kruse FE.Stem cells and corneal epithelial regeneration[J].Eye：1994，8(pt2)：170.
[4] 林振亚，姜德咏，聂爱光.自体角膜缘上皮移植治疗翼状胬肉[J].中华眼科杂志，1998，34(5)：391392.
