早期翼状胬肉手术治疗方法的初步探讨

　　作者：刘艳丽,赵堪兴　　作者单位：天津医科大学天津市眼科医院, 天津

　　【摘要】目的：比较胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术和结膜瓣移植术治疗早期翼状胬肉的临床疗效。方法:50例53只眼按术式分为两组，A组22只眼行胬肉切除联合自体结膜瓣移植术，B组31只眼行胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术。术后随访0.5年至5年，平均2.5±1.8年。结果:角膜上皮平均愈合时间：A组(1.23±0.43)d，B组1.19±0.40d，两组差异无统计学意义(t=0.290，P=0.774>0.05)。A组21例痊愈，1例复发，复发率4.55%;B组31例痊愈，1例复发，复发率3.22%。两组差异无统计学意义(P=1.000>0.05)。结论:胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术和结膜瓣移植术复发率低，是治疗早期翼状胬肉安全、有效的手术方式，美容效果可靠。

　　【关键词】 翼状胬肉; 角膜缘干细胞; 移 植

　　Preliminary Study of Surgical Method for Early Primary Pterygium

　　LIU Yan-li， ZHAO Kan-xing

　　Tianjin Medical University Tianjin Eye Hospital, Tianjin 300020, China

　　Abstract： Objective: To compare the clinical effects of limbal versus conjunctival autograft transplantation on early primary pterygium. Method: 50 patients(53 eyes) were divided into two groups .A group included 22 eyes with conjunctival autograft transplantation.B group included 31 eyes with limbal autograft transplantation. Result: The average healing time of corneal epithelial defect was (1.23±0.43)days(A group) and(1.19±0.40)days(B group).The difference between two groups was not significant(t=0.290，P=0.774>0.05).There were 21 eyes cured /1eye recurrent in A group and 31 eyes cured / 1 eye recurrent in B group.The recurrence rate was 4.55% and 3.22% respectively. The difference between two groups was not significant(P=1.000>0.05). Conclusion: The method of excision plus limbal or conjunctival autograft transplantation is a safe and effective method with low recurrence rate.

　　Key words： Pterygium; Limbal stem cell; Transplantation

　　翼状胬肉是眼科常见病，属于结膜组织增生性疾病，常有眼部充血，影响患者的外观[1]，虽然治疗翼状胬肉的方法很多，但手术是彻底去除胬肉组织的唯一治疗措施。随着手术技术的日渐成熟与完善、经验的积累，以及人们对美观的更高要求，手术适应症也发生了变化：原先认为翼状胬肉在可能影响视力或进展时眼科医生才选择手术的观点已被只要影响患者的视功能或美观时就可以考虑手术的观点所取代[2]。本研究通过对早期翼状胬肉患者实施不同术式治疗的疗效观察，指导今后的临床工作。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象：2004年5月至2009年5月在我院住院行手术治疗的早期翼状胬肉患者。马科等[3]翼状胬肉六级的分级标准分别为：翼状胬肉头部到角膜缘的距离<1 mm，1 mm～，2 mm～，3 mm～，4 mm～及 ≥5 mm，这里的早期翼状胬肉是指1级、2级的静止期翼状胬肉。纳入标准：①由技术娴熟的副主任及以上职称的医师在显微镜下行手术的患者。②原发性翼状胬肉。共有50例53只眼纳入本研究，男性21例，女性29例，平均年龄41.3±5.2岁。按手术方式分为两组，A组22只眼行胬肉切除联合自体结膜移植术，B组31只眼行胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术。两组患者年龄、性别、职业类别分布具有可比性。术后随访0.5年至5年，平均2.5±1.8年。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 胬肉切除联合自体结膜移植术：结膜囊滴倍诺喜(日本参天株式会社)局麻，开睑器开睑，2%利多卡因于胬肉体结膜下注射麻醉，按常规切除胬肉组织的头部、颈部。充分分离结膜层及其下的胬肉组织至结膜畔 ,切除胬肉组织 ,充分暴露角膜缘、巩膜 ,力求创面平整光滑无胬肉组织残留 ,手术时避免损伤巩膜及眼外肌。创面出血点烧灼止血 ,勿过分烧灼以免影响局部血运。切除时注意不要损伤角膜浅层基质，保证角膜创面光滑。2%利多卡因于术眼颞上方角膜缘和穹窿中点球结膜下浸润麻醉，参考植床的大小和形状切取球结膜植片(尽可能少带筋膜组织)，将植片平铺于植床，上皮面向上，近角膜端与受区角膜缘重合，用10-0号尼龙线带巩膜浅层间断缝合植片四角及近角膜侧，近穹窿侧与结膜残端缝合。取材区筋膜层暴露无需处理，结膜上皮自行修复。

　　1.2.2 胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术：完成胬肉切除术后 ,视胬肉颈部宽度从上方角膜缘向内剖切含0.5mm宽浅板层透明角膜及2.0～3.0mm宽球结膜瓣的移植片 ,尽量少带筋膜组织。将移植片上皮层朝上平铺于裸露的巩膜上 ,角膜缘组织与植床的角膜缘相吻合 ,用10 - 0号尼龙线于4个顶角各缝1针固定在角巩膜缘植床上 ,保持移植片有一定张力 ,使其与植床紧密贴附。术后四头带加压包扎1d, d2打开予贝复舒和喹诺酮类抗生素滴眼液交替点术眼QID,上皮修复后加用地塞米松滴眼液TID,术后7d拆线，用药2周。

　　1.3 疗效评价标准[4]：痊愈：手术区光滑洁净，结膜平整无充血，角膜创面上皮覆盖，无新生血管和胬肉增生。复发：结膜充血明显，局部增厚，角膜创面有新生血管及胬肉增生。

　　1.4 统计学处理：用SPSS11.5统计软件进行t'检验和Fisher确切概率法，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　两组患者术后早期均有轻度结膜、植片充血、水肿和异物感，角膜上皮愈合时间A组1.23±0.43d，B组1.19±0.40d， 两组比较差异无统计学意义(t=0.290，P=0.774>0.05)。手术前后视力无明显变化。A组21例痊愈，1例复发，复发率4.55%;B组31例痊愈，1例复发，复发率3.22%。两组比较差异无统计学意义。痊愈者结膜面光滑，角膜创面混浊范围极小，外观均满意，复发者因手术区结膜充血，胬肉再次长入角膜，明显影响外观。

　　3 讨 论

　　翼状胬肉是影响患者视力和面容的常见病，随着物质文化生活水平的提高，人们对美观的要求更高，因此手术还应考虑患者的美容要求[5,6]，但术后复发是影响美容效果的主要原因，其次与结膜创面的平整性以及是否充血和角膜瘢痕的大小相关。因为本研究的患者都是1级、2级的静止期翼状胬肉，角膜、结膜创面小，再加上有移植片，术后创面均比较平整，故美容效果的可靠性主要是比较术后的复发率。对早期翼状胬肉不同手术方式术后复发率的比较目前国内尚无报道。因为眼科医生的手术技术水平与翼状胬肉术后复发率之间存在着重要的相关性[2,7]，为了消除技术对研究结果的影响，只有由技术娴熟的副主任及以上职称的医师在显微镜下行手术的患者才符合入选标准。

　　两组术后角膜上皮化时间相当。角膜上皮干细胞位于角膜缘上皮基底部[8]，有极大的增殖潜力，角膜上皮的更新和修复均来源于角膜缘干细胞，通过干细胞的增殖分化和细胞的向心修复作用，修复了受损的角膜上皮。干细胞移植组平均角膜上皮化时间略高于结膜瓣移植组，但因角膜创面较小，差异不显著，所以无统计学意义。还有一种可能原因是有研究表明角膜缘并非是干细胞存在的唯一位置，整个眼表都含有寡能干细胞，并提出板块模型学说，角膜损伤导致干细胞迁徙修复眼表[9]，移植的结膜片也可提供部分干细胞。

　　随着胬肉组织逐渐长入角膜，角膜的波前相差会逐渐发生改变，Karamyan.A.A.等[10]报道高阶相差研究显示按4期分法，胬肉在2期时角膜波前相差未见明显改变，但在3期和4期三叶草和四阶、五阶相差明显增加，即角膜相差随胬肉分期增加成比例的增加。Konrad [11]也有类近的结果，并显示胬肉切除术后残余的波前相差的相对风险系数随术前胬肉的增大而增大。故早期手术可降低术后的残余相差，小于3mm时几乎没有残余相差的风险，3～4mm时残余相差的风险显著增加。本研究患者胬肉均小于2mm，故术前术后视力无明显变化，与此研究结果一致。

　　因为在全世界范围内缺乏严格控制实验条件的大样本临床研究，所以在翼状胬肉的治疗上仍存在很大分歧。不同术式复发率波动较大，从1%～80%，但巩膜暴露法术后高复发率是被眼科医生所公认的[6]。本研究中两组的复发率分别是4.55%和3.22%，均较低，考虑有以下几方面原因：①所用的术式均将巩膜创面全部用自体结膜和/或角膜缘组织覆盖。②均是对静止期的胬肉行手术治疗。Tan DT[12]等报道因美容原因行静止期胬肉切除术的患者术后复发率明显低于因有不适症状的进展期手术的患者。本研究中两种术式术后复发率差异无统计学意义， Fayez[13]报道的原发性翼状胬肉行自体结膜移植术和角膜缘干细胞移植术术后复发率差异无统计学意义，二者均有较好的美容效果。Talal A [14]等报道在移植的自体结膜瓣中有无角膜缘干细胞及干细胞的位置对术后复发率结果并没有太大的影响均与该研究结果一致。但对复发性翼状胬肉，则角膜缘干细胞移植术的复发率低于结膜瓣移植术。

　　总之，早期翼状胬肉行胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术和结膜瓣移植术均有良好的美容效果，术后复发率低，并且安全、方便。

　　【参考文献】

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