玻璃体腔注射曲安奈德术后并发症的治疗

　　作者：梁敏,纪惠谦,李玲丽　　作者单位：青岛市第八人民医院眼科中心，山东 青岛

　　【摘要】 目的 观察玻璃体腔注射曲安奈德(TA)术后常见并发症的治疗及预后。方法 对玻璃体腔注射TA的92只眼分别于术后第1、3、7、30、60、90天行眼压、视力、裂隙灯及间接眼底镜检查，术前及术后30 d行眼底血管荧光造影及光学相干断层扫描。结果 92只眼中，术后眼压高者19只眼，给予5 g/L噻吗洛尔眼液点眼，7 d后14只眼眼压恢复正常;2只眼控制在4 kPa以下，持续用药2个月后降至正常;3只眼眼压在注药后2个月才出现高眼压，联合用药后1只眼眼压仍在3.47～4.67 kPa。8只眼术后第1天出现前房闪辉，第2天消失。2只眼术后第1天出现前房积脓，玻璃体腔混浊，经局部及全身抗炎治疗，局部应用复方托吡卡安散瞳，1周后炎症消退。3只眼术后第1天发现视网膜局部小片状出血。本组病人未出现视网膜脱离、玻璃体积血、白内障等严重并发症。5只眼在注药后3个月黄斑水肿复发，给予二次注药。结论 玻璃体腔注射TA后并发症主要有高眼压、炎症反应、视网膜毒性及黄斑水肿复发，应引起高度重视。

　　【关键词】 眼科，玻璃体，曲安奈德，黄斑水肿，高眼压，并发症

　　MANAGEMENT OF COMPLICATIONS AFTER INTRAVITROUS INJECTION OF TRIAMCINOLONE ACETONIDE　　LIANG MIN, JI HUI2QIAN, LI LING2LI　　(Ophthalmology Center, Qingdao No.8 People’s Hospital, Qingdao 266100, China)

　　[ABSTRACT]ObjectiveTo observe the treatment and prognosis of complications caused by intravitreous injection of triamcinolone acetonide (TA). MethodsThe visual acuity, intraocular pressure (IOP) and fundus were examined on 92 eyes on day 1, 3, 7, 30, 60 and 90 after intravitreous injection of TA. Fundus fluorescence angiography and optical coherence tomography were checked before and on day 30 after the injection. ResultsThe IOP of 19 eyes (20.7%) were higher than 2.8 kPa (21 mmHg), of which, 14 eyes returned to normal seven days after 0.5% timolol administration, two eyes returned to normal after two months. Three eyes showed high IOP two months after injection. After combination therapy, the IOP of one eye was still at 3.47-4.67 kPa (26-35 mmHg), eight eyes showed aqueous flare one day after TA injection, but the symptom disappeared the next day. Two eyes showed hypopyon and vitreous opacity. With systemic and local antibiotic, the inflammation disappeared after one week. Three eyes showed retinal hemorrhage. Five eyes which had macular edema recurred after three months, and received second TA injection. There was no severe complications such as retinal detachment, vitreous hemorrhage and cataract. ConclusionThe main complications after intravitreous injection of triamcinolone acetonide are high IOP,inflammation, retinal toxicity, and macular edema. A great attention should be paid on them.

　　[KEY WORDS]Triamcinolone acetonide; Macular edema; Ocular hypertension; Complication

　　曲安奈德(TA)为一种长效糖皮质激素,近年来被越来越多地应用于治疗眼科疾病，给药方式以玻璃体腔注射为主[1]。TA可以抑制增生性玻璃体视网膜病变的发生和减少眼内新生血管的形成，减轻炎症反应。本文对玻璃体腔注射TA的92只眼的并发症进行了观察和处理，现将结果报告如下。

　　1 对象和方法

　　1.1 一般资料

　　2007年1～12月，我院收治黄斑水肿86例(92只眼)，男40例，女46例;年龄25～76岁，平均57岁。糖尿病性视网膜病变(DR)56只眼，视网膜静脉阻塞(RVO)29只眼，葡萄膜炎7只眼。治疗前行常规眼压、视力、裂隙灯、间接眼底镜及眼底血管荧光造影检查(FFA)。

　　1.2 治疗方法

　　92例均行玻璃体腔注射TA治疗。在手术室无菌条件下，消毒、表面麻醉后，用一次性注射器抽取40 g/L的TA于鼻下或颞下方角膜缘后4 mm处注入玻璃体腔。指测眼压，如果眼压过高，可进行前房穿刺放液。术后局部应用妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬眼液点眼，嘱病人保持头高位。分别于术后第1、3、7、30、60、90天行常规眼压、视力、裂隙灯、间接眼底镜检查，术后30 d复查FFA和光学相干断层扫描(OCT)。随访3～6个月，平均4个月。

　　2 结果

　　治疗后第1天眼压升高者19只眼，占20.7%，均在4 kPa以下,给予5 g/L噻吗洛尔眼液点眼，7 d后14只眼眼压恢复正常;2只眼局部用药眼压控制在4 kPa以下，持续用药2个月后降至正常;3只眼眼压在注药后2个月才出现高眼压，联合用药(乙酰唑胺、派立明、噻吗洛尔)后，1眼眼压仍在3.47～4.67 kPa，另2只眼(同一病人)在注药后6个月眼压控制在2.8 kPa以下。8只眼术后第1天出现前房闪辉，第2天消失。2只眼术后第1天出现前房积脓，玻璃体腔混浊，经局部应用普拉洛芬眼液、左氧氟沙星眼液点眼，全身静脉滴注左氧氟沙星抗炎治疗，局部复方托吡卡安散瞳，2 d后积脓消失，7 d后玻璃体混浊消失。3只眼术后第1天发现视网膜局部小片状出血，未做特殊处理，出血于7 d后吸收。没有出现视网膜脱离、玻璃体积血、白内障等严重并发症。5只眼在注药后3个月OCT显示黄斑水肿复发，2只眼为糖尿病视网膜病变，3只眼为视网膜静脉阻塞，给予二次注药，以后未出现高眼压、出血等并发症。

　　3 讨论

　　TA是一种长效激素，它可以减轻血2视网膜屏障的破坏，并且可以通过抑制花生四烯酸减少前列腺素的产生，抑制炎症，减轻血管渗漏[2]，对于黄斑水肿具有一定的疗效。但是，它的并发症不应忽视。其中，最常见的并发症是眼压升高。本组20.7%的病人眼压升高，但大部分在短期内经局部用药眼压可以控制在正常范围。AUDREN等[3]研究显示，4 mg的TA在玻璃体中半衰期是(15.4±1.9)d， 最长作用时间(140±17)d。眼压升高的原因目前认为早期是药物颗粒阻塞小梁网，以后因小梁网中存在糖皮质激素受体， 眼内注射TA时小梁网生物化学和超微结构发生变化， 导致前房水排出阻力增加， 眼压升高。由于TA位于玻璃体腔中，半衰期较长，当眼压高时无法阻断糖皮质激素的影响，因此，TA注射后高眼压应引起高度重视，及时用药物控制。

　　TA注射后发生眼内炎的临床报道较少，本组中8只眼术后第1天出现前房闪辉，第2天消失。2只眼术后第1天出现前房积脓，玻璃体腔混浊，经局部及全身抗炎治疗，局部应用复方托吡卡安散瞳治疗，2 d后积脓消失，7 d后玻璃体混浊消失。这2只眼均为人工晶体眼，出现前房积脓应为假性积脓，考虑可能是注药后引起的炎症反应及少量TA颗粒由玻璃体进入前房所致。本组病例均按照严格的内眼手术步骤操作，术后没有发生感染性眼内炎，因此我们强调注射时应无菌操作以保证治疗的安全性。而且TA本身具有减轻细胞免疫反应，抑制炎症，减轻血管渗透性，稳定血2房水屏障，限制纤维蛋白渗出的作用，所以眼内炎发生极少[3]。

　　TA对视网膜的毒性作用主要来自于赋形剂。HIDA等[4]研究显示，赋形剂可以引起视网膜变性、视网膜前膜形成或白内障。本文中3只眼术后发现下方视网膜出现小片状出血，考虑可能是药物的毒性作用所致，或注药时一过性高眼压导致视网膜小血管阻塞。具体原因有待于进一步观察。

　　本文没有出现视网膜脱离病人，我们认为与注射方法有关。在扁平部鼻下方或颞下方注射，使药物直接沉积于玻璃体腔下方，减轻了对视网膜的牵拉。注药后叮嘱病人尽量保持头高位，减少TA与晶状体的接触，可以减少白内障的发生。

　　综上所述，玻璃体腔注射TA是安全的，只要严格地按照规程进行操作就不会发生严重的并发症。本文中19只眼出现眼压升高，经过及时的药物降眼压，只有1眼的眼压未降至正常。2只眼出现前房积脓，经抗炎治疗后积脓消失。5只眼黄斑水肿复发，给予再次注药。因此，玻璃体腔注射TA的临床应用已经显示出良好的效果。但是我们不应该忽视并发症的存在。及时有效地控制并发症能够更好地发挥药物的作用，减少对眼部的不良影响。

　　【参考文献】

　　[1]王景昭. 黄斑水肿的药物和手术治疗[J]. 中华眼底病杂志, 2004,20:3162319.

　　[2]徐海峰,董晓光. 糖尿病性黄斑水肿的治疗[J]. 国外医学：眼科学分册, 2004,28:4112414.

　　[3]AUDREN F, TOD M, MASION P, et al. Pharmacokinetic pharmacodynamic modeling of the effect of triamcinolone acetonide on central macular thickness in patients with diabetic macular edema[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2004,45:343523441.

　　[4]HIDA T, CHANDLER D, ARENA J E, et al. Experimeutal and clinical observations of the intraocular toxicity of commercial corticosteroid preparations[J]. Am J Ophthalmol, 1986,101:1902195.