儿童部分调节性内斜视的临床分析

　　作者：刘媛　　作者单位： 河北省邢台市眼科医院

　　【摘要】 目的 探讨儿童部分调节性内斜视的手术时机、治疗方法和术后效果。方法 对部分调节性内斜视患儿78例戴全矫眼镜0.5年以后，手术矫治非调节因素所致的内斜视。手术量按裸眼和戴镜后斜视度的平均值设计。结果 78例患儿术后眼位正位(±10△者)70例,治愈率89.74%;好转6例,占7.69%;差2例,占2.57%。术后有双眼单视功能61例占78.20%。其中有立体视觉52例,占66.67%。结论 儿童部分调节性内斜视应尽早诊治。当患儿戴全矫眼镜半年眼位仍不能恢复正位时,可尽早手术矫治其残存的内斜度,术后由于调节因素所致内斜仍需配镜矫正。

　　【关键词】 儿童，调节性内斜视，外科手术

　　为了探讨儿童部分调节性内斜视的手术时机、治疗方法和术后效果，我们对78例患儿中部分调节性内斜视采用戴全矫眼镜治疗手术矫治非调节因素所致的内斜视，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组78例患儿,男48例,女30例;年龄4～15岁,平均年龄6.1岁。所有患者手术前均用1%阿托品麻痹睫状肌后散瞳验光，每日1次，共7 d。全部病例均为远视(包括远视散光)，低度远视(<+2.00)21例,中度远视(+2.00～+4.00)39例,高度远视(>+5.00)18例;伴有弱视者20例。有弱视者坚持行弱视治疗,至视力稳定后再行手术治疗。同视机检查：术前双眼单视26例,无双眼单视52例。术前根据散瞳检影验光结果戴全矫眼镜6～12个月。当双眼视力均≥0.8或双眼视力平衡时,,非调节部分斜视角≥15△者行手术治疗。用同视机测定患儿双眼视功能和AC/A比值,术前用三棱镜加遮盖法,测定患儿裸眼及戴镜看近(33 cm)及看远(6 m)的斜视度。78例术前裸眼看近斜视角+30△～+130△,平均值为+62△,戴镜看近斜视角+15△～+110△,平均值为+44△,两者相加后斜视角平均值为+53△;裸眼看远斜视角+25△～+156△,平均值为+65.7△,戴镜看远斜视角+10△～+105△,平均值为+36.5△,两者相加后斜视角平均值为+51.1△。其中38例看近斜视角>看远斜视角+16△～+81△,平均值为+40.3△;28例看近斜视角与看远斜视角相等+25△～+110△,平均值为+38.2△;12例看远斜视角>看近斜视角+24△～+70△,平均值为+42.6△。

　　1.2 手术原则及方法 根据AC/A比值、融合力大小及内斜度数决定手术方法。AC/A比值高(指非调节部分斜视角)、融合力低者行双眼内直肌徙后;AC/A比值正常、融合力低者行单眼内直肌徙后、外直肌缩短或双眼内直肌徙后;AC/A比值低、融合力相对高者行双眼外直肌缩短。

　　如合并一侧或双侧下斜肌明显过强,可同时作下斜肌减弱术。<25△者一般选择单眼内直肌后徙,由于内直肌附着点异常,后徙一根肌肉也达到正位;+30△～65△选择双眼内直肌后徙,+30△～+40△后徙量9.5 mm(自角巩膜缘测量),+45△～+55△后徙量11 mm,>+60△后徙量11.5 mm;>+70△选择内直肌后徙加外直肌截除。

　　2 结果

　　本组病例术后随访6～20个月,平均11个月,以最后一次复查为标准。眼位(指戴镜眼位):治愈(正位<±10△)70例(89.74%);好转(+11△～+20△)6例(7.69%);差(>+20△)2例(2.57%)。

　　双眼单视功能: 术前有双眼单视者26例,无双眼单视52例。术后有双眼单视功能61例(78.20%),其中52例有立体视觉(66.67%)。所有患者术后2个月之内,再次散瞳验光,根据眼位适当调整眼镜度数。

　　3 讨论

　　在共同性内斜视之中,以部分调节性内斜视较多见,根据统计调查完全调节性内斜视占约15%,部分调节性内斜视占约46%[1]。部分调节性内斜视经正球镜矫正后,斜视角度减少,但是不能完全消失,视远视近仍有内斜视,斜视度比较稳定[2]。儿童部分调节性内斜视具有特殊性,它的内斜度是由2种因素造成的：(1)非调节因素引起的眼位向内偏斜,可能是由于神经支配及解剖异常所致,此患儿需要手术矫正;(2)由调节的增加所引起的,此患儿内斜度通过配戴远视镜可以矫正。很多学者对于部分调节性内斜视的手术时机和手术量存在着不同的观点，有学者认为应佩戴过矫眼镜,暂时不行手术,以免手术后发生外斜视，强调戴全矫眼镜1月后仍内斜视且无弱视者应行手术治疗,因为这种斜视再经数月,也不会有好转。也有人认为对戴镜后斜视角不稳定的患儿要等待和观察,待其斜视角稳定后再行手术[3]。我们认为应该早期手术。人类双眼视觉是后天发育获得的一种高级视功能,双眼视觉的发育,在生后2月左右开始,1～3岁是双眼视觉发育的高峰期,6～9岁双眼视觉发育完成。任何影响双眼视觉发育的因素都会阻止和破坏已在发育中的双眼视觉,斜视是影响以致破坏双眼视觉建立和发育的主要因素。因此对儿童部分调节性内斜视戴全矫眼镜后残留的非调节因素所致内斜视要及早手术,去除阻碍双眼视觉发育的因素,才有可能获得双眼视觉。手术矫正部分调节性内斜视的非调节部分越早,术后获得立体视觉的可能性越大。本文78例儿童部分调节性内斜视,52例在术后获得立体视觉,治愈率为66.67%。手术矫正偏斜眼位不仅改善了患者外观,而且使两眼视轴保持平行,促进了双眼视觉的恢复。部分调节性内斜视患儿发病年龄愈早,对立体视觉建立的影响就愈大。可能是由于发病年龄越小,越容易引起异常视网膜对应或视觉抑制,而发病较晚的儿童的双眼单视已有部分发育,故保留了一定的双眼单视功能。这与国内外的报告相符合[4，5]。传统的处理部分调节性内斜视的办法是做“标准手术”针对全部屈光矫正后残存的偏斜度施行手术。这种“标准手术”能产生较大量的欠矫[6],为减少欠矫率,我们采用Wright[7]所设计的戴镜和不戴镜看近斜视角平均值设计手术,加大内直肌后徙量。调节性内斜视患儿看近斜视角>看远斜视角,按看近斜视角手术可加大手术量,从而减少“标准手术”高欠矫率。对戴全矫远视镜者,可能产生过矫。如术后发生过矫,可减少患者远视镜度数来处理所产生的外斜视。惯例规定的内直肌最大后徙量为附着点后5 mm,这是历时几十年的研究得出的经典结论,认为内直肌附着在角巩膜缘后5.5 mm。近年来有关正常人和内斜视患者的研究指出,内直肌附着比5.5 mm更靠近角巩膜缘,因此有些作者现在做内直肌后徙时常>5 mm。Zak[8]认为,14△～20△的内斜视行单侧内直肌后徙6 mm,其效果与双侧少量内直肌后徙效果相同,并且安全。我们根据AC/A比值、融合力大小及内斜度数决定手术方法。AC/A比值高(指非调节部分斜视角)、融合力低者行双眼内直肌徙后;AC/A比值正常、融合力低者行单眼内直肌徙后、外直肌缩短或双眼内直肌徙后;AC/A比值低、融合力相对高者行双眼外直肌缩短。 如合并一侧或双侧下斜肌明显过强,可同时作下斜肌减弱术。手术后戴原镜检查斜视度,对于交替遮盖存在外隐斜或外斜视的过矫者,酌情减少远视眼镜度数,至交替遮盖检查仅存微量内隐斜为止;对于欠矫者,<10△或5△的内隐斜视不予处理,对于>10△或5△则应增加远视度数即过矫配镜,以期使内隐斜控制在10△以内。以后每半年散瞳验光一次,并检查裸眼及戴镜斜视度,在生理性远视逐年减少的情况下,给以低度数,获得最佳视力,并维持双眼正位的镜片。

　　【参考文献】

　　1 李凤鸣主编. 眼科全书. 第2版.北京:人民卫生出版社,1996.2850.

　　2 马清敏，范桂敏.部分调节性内斜视的治疗及视功能改变.河北医药，2007，29：168169.

　　3 刘家琦,李凤鸣主编. 实用眼科学.第1版.北京:人民卫生出版社,1984.657.

　　4 甘晓玲,郭静秋，刘家琦.斜视与立体视觉.中华眼科杂志,1990,26:29.

　　5 Helveston EM, Ellis FD, Schott J， et al. Surgical treatment of congenital esotropia. Am J Ophthalmol,1983,96:218228.

　　6 刘家琦. 几种不同类型内斜视的手术探讨. 中国斜视与小儿眼科杂志,1994,2:43.

　　7 Wright KW, BruceLyle L. Augmented surgery for esotropia associated with high hypermetropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1993, 30:167170.

　　8 Zak TA. Results of large single medial rectus recession. J Pediatr Ophthalmol Strabismus,1986,23:1721.