内界膜剥离治疗黄斑裂孔性视网膜脱离的疗效观察

　　作者：王鲜,李建阳,李芳,段平　　作者单位：贵阳医学院附院 眼科， 贵州 贵阳 550004

　　【摘要】 目的： 观察内界膜剥离治疗黄斑裂孔性视网膜脱离的疗效。方法： 采用玻璃体切除联合内界膜剥离术。结果： 15例15眼术后最佳矫正视力较术前均有不同程度的提高，视力提高率100%。结论： 内界膜剥离能提高患者视力，明显改善患者视物变形的情况，提高视网膜脱离复位率。

　　【关键词】 视网膜脱离,玻璃体切除术,内界膜剥离,黄斑裂孔性视网膜脱离

　　黄斑区是人眼视觉最敏锐的地方,黄斑区受损将导致中心视力严重下降。黄斑裂孔是指黄斑部神经上皮层的全层缺损,即从视网膜内界膜至感光细胞层发生的组织缺损。黄斑裂孔性视网膜脱离是一种特殊类型的裂孔性视网膜脱离，是黄斑全层裂孔形成后，液化的玻璃体经此孔到达视网膜神经上皮层下而造成的，是眼科临床常见疾病，占孔源性视网膜脱离10%左右，临床上，黄斑裂孔性视网膜脱离通常由高度近视和眼外伤引起[1～4]。黄斑裂孔性视网膜脱离严重影响患者视功能，实施手术治疗对术后视功能恢复有重要意义[1]。近年来黄斑部视网膜内界膜剥离在治疗特发性黄斑裂孔中取得了满意的效果。回顾分析我院在 2009年2月～2010年4月对黄斑裂孔视网膜脱离采取玻璃体切除联合内界膜剥离，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2009年2月～2010年4月共收治黄斑裂孔性视网膜脱离 15例 15眼,男 5例,女10例。年龄32～78岁,平均 62.1岁。其中高度近视黄斑裂孔视网膜脱离11例，外伤性黄斑裂孔视网膜脱离2例，继发于视网膜血管炎1例，糖尿病视网膜病变黄斑裂孔视网膜脱离1例。全部患者均有不同程度的视力下降，13眼视物变形，矫正视力为眼前数指～0.05,三面镜检查均为全层黄斑裂孔且有明显的视网膜脱离及增生性玻璃体视网膜病变表现。

　　1.2 手术方法

　　所有患者均采用经睫状体扁平部标准闭合三通道玻璃体切割术，术中形成人工玻璃体脱离后,切除干净玻璃体后皮质,并将基底部玻璃体尽可能清除干净。在曲安奈德着染标识的情况下，用内界膜镊避开小血管在黄斑颞侧谨慎地挑起内界膜边缘，夹住其翘起的部分,沿视网膜表面切线方向用力，仔细撕除内界膜, 以黄斑孔为中心，尽可能做连续完整的内界膜撕除，撕除直径为 2～3 PD, 撕除内界膜后可见局部视网膜呈灰白色改变,黄斑区微小皱褶消失,有时可见细点状出血,但出血多可自行停止，气液交换视网膜脱离复位后，用玻璃体腔硅油填充。手术中13例完整剥除内界膜，2例因视网膜脱离时间长，视网膜水肿粘连紧，术中仅能大部分剥除内界膜。

　　1.3 术后处理及观察

　　术后一定时间的面向下体位，常规予抗生素及止血药全身预防感染及止血处理，局部应用糖皮质激素抗炎、 复方托吡卡胺眼液散瞳等处理。随访 1～12个月，平均(6.51±1.25)个月。观察视力、黄斑裂孔闭合及手术并发症的发生情况。

　　2 结果

　　2.1 视功能恢复情况

　　术后最佳矫正视力较术前均有不同程度提高。末次随访时视力数指1眼，0.02～0.1者 4眼，0.1～0.3者9眼，0.4者 1眼。与术前相比，15眼视力均有不同程度的提高，视力提高率为100%。

　　2.2 黄斑裂孔封闭及视网膜脱离复位情况

　　术后裂隙灯显微镜下眼底观察到裂孔3～5 d逐渐闭合，最后一次随访时，15眼中13眼黄斑裂孔闭合，并经光学相干断层扫描(OCT)证实裂孔完全闭合，2例裂孔面积较术前变小，裂孔闭合率为86.66%。黄斑裂孔性视网膜脱离15例15眼视网膜完全解剖复位。

　　2.3 主要并发症

　　3例内界膜镊抓取内界膜时，轻度损伤，导致点状出血，立即变更抓取位置，出血可自行停止。5例术后一过性高眼压经及时给予药物降眼压处理后均恢复正常。11例术后随访6～12个月白内障不同程度加重。8例于术后4～12个月硅油不同程度乳化，3例于术后6～9个月行硅油取出术。

　　3 讨论

　　黄斑孔的形成与玻璃体关系密切。Johnson等[5]推测由于玻璃体局部浓缩，黄斑小凹前的玻璃体对黄斑产生切线方向的牵引力，从而形成了黄斑孔。此外，视网膜的内在张力、内界膜自身张力、黄斑前膜性成分或细胞的收缩等，都可能参与了黄斑孔的形成与扩大。剥除内界膜本身及清除玻璃体后皮质可以解除对黄斑中心凹的牵拉，促使黄斑孔的愈合。视网膜内界膜剥除术能彻底松解后极部玻璃体视网膜界面的牵拉,在一些玻璃体视网膜病变,尤其是黄斑病变的玻璃体视网膜手术中较为重要。

　　黄斑裂孔性视网膜脱离是一类特殊类型的视网膜脱离，多见于高度近视眼，其次是外伤及继发于其他疾病，其手术治疗的目的，不仅仅是解除对视网膜的异常牵引力，促使视网膜解剖复位，更重要的是保存其视功能[6]。黄斑裂孔性视网膜脱离手术方法主要有单纯玻璃体注气术、玻璃体切割术及较少采用的后部巩膜外垫压术,通过这几种手术虽然能在短期内使大部分患者视网膜获得复位,但由于术后有相当多的黄斑裂孔不能得到有效愈合,因此仍有较高的复发率，手术效果欠理想。近几年，由于对黄斑裂孔性视网膜脱离发病机制有了深入了解，越来越多的学者认为术中剥离视网膜内界膜有助于提高黄斑裂孔视网膜脱离复位率，并能预防术后黄斑裂孔重新开放[7～11]。在本组的手术过程及随访中观察，到对黄斑裂孔性视网膜脱离采用剥离黄斑区视网膜内界膜的玻璃体切除术不但能有效复位视网膜还能促进黄斑裂孔的闭合,因而能提高患者视力，明显改善患者视物变形的情况，并可能防止视网膜脱离复发。手术中脱离的视网膜活动度给剥离内界膜带来一定难度，本组予曲安奈徳标识后提高了膜剥离的完整性，但曲安奈徳的使用可能会使裂孔的愈合延迟，本组裂孔的闭合一般在术后3～5 d。

　　基于现代的理论认为黄斑孔的产生是由于黄斑中心凹后玻璃体皮质切线作用力的结果,在玻璃体切除术的基础上,黄斑区视网膜表面膜和内界膜剥离技术的应用,提高了术后视网膜的解剖复位率及视功能的恢复，尽管内界膜剥离术可致轻微的神经纤维层的缺损,因而导致旁中心暗点的出现,此占术后50%的比例, 但这暗点并不影响术后最佳矫正视力,且不为患者所察觉[12]。本组资料表明内界膜剥离是治疗黄斑裂孔性视网膜脱离的有效手段之一，可改善术后视力及视物变形，提高视网膜脱离复位率。对于该病还将进行深入的研究。

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