系统性红斑狼疮合并脊柱结核诊治分析

　　作者：王佳,张伯科,吴永贵,齐向明,张培　　作者单位：230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院肾内科

　　【摘要】目的 探讨系统性红斑狼疮(SLE)合并脊柱结核的诊断及内科治疗效果。方法 对2例SLE合并脊柱结核患者临床资料进行回顾性分析。结果 例1患者在正规抗结核4个月后局部神经压迫症状消失，疼痛明显改善。例2患者在抗结核治疗3个月后局部疼痛较入院时也明显减轻，同时MRI提示病灶明显减小。血沉及C反应蛋白均明显减低。2例患者在抗痨治疗过程中均无狼疮活动。结论 正规抗结核联合激素及免疫抑制剂治疗SLE合并脊柱结核，不仅可以控制结核使其病灶减小，而且可以控制狼疮活动，同时避免了外科手术这一创伤。

　　【关键词】 系统性红斑狼疮,脊柱结核,FK506

　　[Abstract] Objective To investigate the treatment of systemic lupus erythematosus (SLE) associated with tuberculous spondylitis by medical treatmentand and review the literature.Methods Two female patients with SLE associated with tuberculosis of the spine were retrospectively analyzed.Results After medical treatment for 4 months of the first patient, the numbness and weakness of both legs disappeared, and the back pain was obviously improved. For the second patient, after medical treatment for 3 months, the back pain was improved, and the MRI revealed the focus of infection was diminishing.Conclusion High dose of corticosteroids are implicated as a risk factor for infection in SLE patients. Early diagnosis and appropriate anti-tuberculosis treatment combined with prednisone and immunosuppression is beneficial in preventing the diffusion of SLE associated with tuberculous spondylitis and avoid surgical operation injury at the same time.

　　[Key words] Systemic lupus erythematosus;Tuberculous spondylitis; FK506

　　系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织疾病，血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。其治疗主要是以激素联合免疫抑制剂，但免疫治疗大大增加了感染的危险性，且与剂量相关。SLE合并脊柱结核的病例则较罕见，复习文献国外仅有3例[1]，国内仅有1例报道[2]。我院于2004～2009年期间收住了1例SLE合并胸椎结核，1例SLE合并腰椎结核患者。在控制狼疮活动的基础上经积极的正规抗结核等内科保守治疗后，取得了较满意的效果，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　例1，女性，38岁，于2000年确诊为SLE，狼疮性肾炎，继发性肾病综合征，诱导治疗曾采用糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗，或联合来氟米特、环孢素A及霉酚酸酯等免疫抑制方案6个月，但狼疮肾脏与肾外症状均未缓解，于2007年8月再次入住我院，予甲强龙0.5 g静脉冲击治疗3 d后改糖皮质激素口服治疗，因病情未控制于11月在糖皮质激素基础上加用FK506，起始剂量为2.5 mg，1日2次，根据病情逐渐将FK506减量为0.5 mg，1日2次。例2，女性，48岁，于2003年确诊为SLE，一直规律应用激素、白芍总苷及环磷酰胺等免疫抑制治疗。

　　1.2 临床表现

　　例1在服用FK506 14个月后出现腰腿疼，并逐渐出现左下肢麻木，肌力减退，浅感觉减退等神经压迫症状。CT检查见图1，诊断L4-L5椎体病变，考虑为腰椎体结核，并腰大肌冷脓肿形成。例2在免疫抑制剂治疗8个月后出现右侧胸背部疼痛1周入院。X线检查胸椎椎体及椎间隙未见明显异常。MRI检查见图2，诊断胸椎体结核。

　　1.3 治疗经过及预后

　　2例患者在确诊SLE合并脊柱结核后接受三联抗结核治疗(利福平0.45 g，每日1次，异烟肼0.3 g，每日1次，乙胺丁醇0.75 g，每日1次)。例1在抗结核治疗过程中继续应用小剂量激素加FK506(0.5 mg，1日2次)，4个月后左下肢肌力恢复，局部皮肤浅感觉恢复正常，局部疼痛较前明显缓解，复查腰椎CT提示病灶逐渐减小，抗结核6个月后复查CT见图3，临床未见狼疮活动征象。例2在抗结核治疗过程中应用小剂量激素加帕扶林，同时每3个月静脉滴注环磷酰胺0.6维持治疗。患者在抗结核治疗3个月后，局部疼痛症状基本消失，定期复查MRI提示病灶逐渐减小，在抗结核治疗31个月后复查胸椎MRI如图4所示，随访过程中未见明显的狼疮活动。

　　2 讨论

　　SLE是一种高度异质性疾病，治疗不能千篇一律，既要有效控制病情，诱导疾病缓解，又要避免或减少药物的毒副反应，使患者从治疗中获得最大的效益，并使治疗风险降到最低程度。感染是SLE免疫抑制治疗中主要风险，但脊柱结核文献报道较少。

　　脊柱结核是常见的肺外结核，最常受累的椎体是L1，而骶髂关节、骶椎和颈椎结核相对少见，但颈椎结核截瘫发生率高，若能早期诊断及治疗，可避免畸形和瘫痪的发生[3]。脊柱结核患者早期结核中毒症状不典型，文献报道92.5%患者早期出现典型的腰背部疼痛，55%患者有受累脊椎的压痛，实验室检查血沉和C反应蛋白增高，但当患者的结核感染较重，或机体合并其他疾病及使用激素、免疫抑制剂等导致机体免疫力下降的因素存在时，血沉可不高[4]。X线检查如例2早期可无异常发现，CT检查能显示早期微小的脊柱结核病变如骨质破坏，死骨等现象，MRI被认为是早期最为敏感的检查手段，它能清楚显示椎体骨炎、终板和(或)椎间盘的破坏和椎体内小灶骨脓肿。结合CT和MRI两者优点，可较早诊断脊柱结核，指导临床尽早抗结核治疗[5]。

　　对于SLE合并脊柱结核，由于目前国内外病例极少，故尚无统一的治疗方法。单纯脊柱结核治疗包括非手术和手术治疗，前者包括支持疗法(休息和营养支持)，局部制动和抗结核治疗。手术适应证包括闭合穿刺活检阴性而需要明确病理诊断者、脊髓受压引起神经体征、明显畸形或椎体严重破坏、保守治疗效果不佳的混合感染;持续疼痛或血沉持续升高;死骨脓肿和窦道形成而且合并感染者;晚期结核引起迟发性瘫痪者[6]。复习文献报道的3例SLE合并脊柱结核患者都有长期应用激素史，其中2例为SLE合并胸腰椎脊柱结核，未做手术治疗。另1例为SLE合并C5-C6脊柱结核，行路减压、脓肿清除、椎体间植骨融合术。国内报道1例为SLE合并L3-L4脊柱结核，采用分期前后路联合手术治疗[2]。本文中的2例SLE合并脊柱结核患者，考虑手术易诱发SLE活动，并且2名患者均有长期应用激素及免疫抑制剂病史，不利于切口愈合，故采用了小剂量激素加免疫抑制剂控制狼疮病情，同时规律三联抗结核治疗。病程中患者规范门诊随访，相关检查及临床表现均未见狼疮活动，同时脊柱结核病灶逐渐缩小，患者临床症状也基本恢复正常。因此，正规抗结核联合激素及免疫抑制剂治疗SLE合并脊柱结核，不仅可以控制结核使其病灶减小，而且可以控制狼疮活动，同时避免了外科手术这一创伤。

　　【参考文献】

　　[1] Berket M, Atalay B, Soylemezoglu F. Cervical tuberculous spondylitis associated with systemic lupus erythematosus. Spinal Cord, 2001, 39: 549-553.

　　[2] 张蒲，李华, 孙月华, 等. 前后路联合手术治疗系统性红斑狼疮合并下腰段脊柱结核1例. 临床骨科杂志, 2005, 8: 313-315.

　　[3] 俞勇，钟生才. 脊柱结核的诊断与治疗现状. 现代诊断与治疗, 2008, 19: 164-167.

　　[4] 叶澄宇，滕红林, 王美豪, 等. 脊柱结核的早期诊断和治疗. 临床骨科杂志，2007, 10: 16-18.

　　[5] 金大地，陈建庭, 张浩, 等. 一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核. 中华外科杂志，2000，38: 900-902.

　　[6] 金大地.脊柱结核治疗进展.继续医学教育, 2006, 20：20-22.