晶状体前囊膜在青光眼白内障联合手术的应用研究

　　作者：裴重刚，周艳，邵毅，周琼 作者单位：(330006)中国江西省南昌市，江西南昌大学第一附属医院眼科

　　【摘要】 　　目的:评价晶状体前囊膜在青光眼白内障联合手术中的临床效果及降压作用。方法:采用随机对照的方法，将30例(30眼)闭角型青光眼合并白内障患者分为实验组和对照组各15眼，实验组行小梁切除联合小切口白内障囊外摘除+人工晶状体植入术，术中将自体前囊膜衬垫在巩膜瓣下，对照组行小梁切除联合小切口白内障囊外摘除+人工晶状体植入术，术中一次性应用MMC，浓度0.33g/L，根据结膜、筋膜的肥厚程度不同，时间1～4min不等，随访6～12mo。主要观察指标：视力、眼压、滤过泡、手术成功率、角膜内皮细胞密度、术后并发症等。结果:实验组与对照组在功能性滤过泡的累积存活率，手术成功率、术后视力改善、角膜内皮计数密度、术后并发症无显著性差异;两组形成的滤过泡类型有显著性差异。

　　结论：晶状体前囊膜应用于青光眼白内障联合术中可有效降低眼压，长期有效保留功能性滤泡，保持滤过道开放，且并发症较少。

　　【关键词】 晶状体前囊膜，青光眼，白内障，丝裂霉素

　　0引言

　　青光眼为常见眼科致盲病，且有相当一部分合并有白内障，对这些患者目前倾向于行青白联合手术，以缩短住院周期，减少费用。但青光眼术后，由于巩膜瓣下瘢痕增生，滤过道不通畅，导致眼压再次升高致使青光眼复发，最终造成视功能损害。近年来，丝裂霉素C的广泛应用，明显减少了滤过道粘连瘢痕化，提高了手术成功率，但因MMC有一定的危险性，应用指征有局限性，因此寻找更理想的抗粘连瘢痕化也成了当前眼科界研究的一个热点。我院近1a来采用自体晶状体前囊膜，应用于青—白联合术并与MMC进行疗效与并发症的对比，以评价晶状体前囊膜在青白联合手术的临床应用价值。

　　1对象和方法

　　1.1对象 根据1987年全国青光眼学组标准，我们采用随机临床试验研究方法，200608/200708收入对院的30例(30眼)均为原发性闭角型青光眼合并白内障患者，初次手术，无其他眼部及全身异常的患者，分为两组，每组各15眼。实验组行小梁切除联合小切口白内障囊外摘除+人工晶状体植入术，术中将自体前囊膜衬垫在巩膜瓣下，对照组行小梁切除联合小切口白内障囊外摘除+人工晶状体植入术，术中一次性应用MMC，浓度0.33g/L,根据结膜、筋膜的肥厚程度不同，时间1～5min不等。两组患者的年龄、性别、眼别、术前视力和眼压、角膜内皮细胞密度，术前所用降眼压药物等临床参数均衡，所有患者随访时间为6～12mo。

　　1.2方法 (1)实验组手术方法：小梁切除联合小切口白内障囊外摘除+人工晶状体植入联合自体前囊膜植入术：球后麻醉，在10∶00～2∶00处作以穹隆部为基底的结膜瓣，再以角膜缘为基底以12点为中心制作梯形巩膜瓣，大小约4mm×3mm×3mm，1/2巩膜厚度，其后于巩膜瓣两侧沿角膜缘后2mm分别作延伸的沟状隧道切口，两侧隧道切口分离至透明角膜内2mm,梯形巩膜瓣向前分离至透明角膜缘内约2mm，行巩膜隧道切口，刺透前房。若瞳孔散大不理想，可用1∶1000盐酸肾上腺素灌注液冲洗前房，注入玻璃酸钠粘弹剂，常规连续环形撕囊(5mm×5mm)，取出前囊膜，扩大巩膜隧道切口，水分离，娩出晶状体核，吸尽残留皮质，植入人工晶状体，卡米可林缩瞳，吸尽存留的玻璃酸钠粘弹剂，然后于梯形巩膜瓣下切除部分小梁组织约1.5mm×3.0mm，相应处虹膜根切，将环行撕除的自体晶状体前囊膜用BBS液反复冲洗，平铺在巩膜床上，巩膜瓣复位，10/0聚酰胺六非吸收线缝合巩膜瓣二针，巩膜隧道切口缝合二针，林格氏液恢复前房。10/0聚酰胺六非吸收线缝合球结膜瓣，球结膜下注射庆大霉素2.5万U、地塞米松2.5mg，涂金霉素眼膏，敷料术眼包扎。(2)对照组手术方法：小梁切除联合小切口白内障囊外摘除+人工晶状体植入联合丝裂霉素组:不将环行撕除的自体晶状体前囊膜移植在巩膜瓣下，术中一次性应用MMC，浓度0.33g/L,根据、结膜的肥厚程度不同，时间1～5min不等，其余步骤与实验组手术方法一致。

　　统计学处理：采用KaplanMeier寿命表分析法，统计术后滤过泡、手术成功率，两组比较采用logrank检验，其它有关资料分别采用χ2检验，t检验、Fisher确切概率法检验。

　　2结果

　　2.1眼压 两组术后眼压明显低于术前眼压，有显著性差异(P<0.05)。两组术后各时段(1，2，4，8，12，24wk)平均眼压进行两样本t检验，各观察点无显著性差异,P>0.05(t=0.138，0.158，0.327，0.154，0.256，0.498)。

　　2.2滤过泡 滤过泡参考kronfeld[1]分型法。两组形成不同类型滤过泡(表1)，经χ2检验，两组有显著性差异(χ2=8.27,P<0.05)。说明两组滤过泡类型的构成有所不同，即实验组以形成Ⅰ、Ⅱ型滤过泡为主，对照组则以Ⅰ型滤过泡为主。两组滤过泡存留时间，用KaplanMeier寿命表分析法，计算术后不同时间点实验组和对照组功能性滤过泡的累积存留率分别为87%和60%，经logrank检验，两组之间无显著性差异(χ2=2.553，P>0.05)。

　　2.3手术成功率 术后眼压按Kim等[2]判断标准：(1)完全成功：6mmHg≤眼压≤21mmHg，不用降眼压药者;(2)条件成功：6mmHg≤眼压≤21mmHg，需局部用降眼压药者;(3)失败：眼压<6mmHg者或用降眼压药物后眼压>21mmHg者或需再手术者。术后6mo末实验组13例完全成功，1例用降眼压药物治疗后眼压正常，1例用降眼压药物后仍>21mmHg。对照组9例完全成功，2例用降眼压药物治疗后眼压降至正常，3例用药后眼压仍>21mmHg。用KaplanMeier寿命表分析法计算，术后第6mo末晶状体前囊膜组的累积完全成功率和条件成功率，分别为87%和93%，MMC组的累积完全成功率和条件成功率分别为和60%和80%，经logrank检验两组之间无显著性差异(χ2=2.553， χ2=1.130,P>0.05)。

　　2.4术后矫正视力 实验组和对照组术后第4wk视力基本稳定，两组矫正视力均较术前有不同程度提高，视力提高2行以上者实验组11眼，对照组9眼，两组无显著性差异(P=0.6999，P>0.05)。

　　2.5角膜内皮细胞密度 实验组、对照组的术前角膜内皮细胞密度无显著性差异、术后1wk无显著性(t=0.0847，t=0.6097，P>0.05)。两组术后1wk均较术前减少，有显著性差异(t=4.628，t=5.82，P<0.05)。

　　2.6眼部并发症 实验组引起的并发症较对照组少，但无显著性差异(P>0.05,表2)。

　　3讨论

　　目前抗青光眼手术以滤过性手术为主要方式，其降眼压的机制是使房水板层巩膜瓣下外引流至结膜下间隙形成滤过泡，继而由球结膜中的毛细血管和淋巴吸收，目的是重建一条房水流出眼外的永久性滤过通道，在巩膜与Tenons间形成一个储水池，吸引房水至眼外引流而降低眼压。滤过口通畅和功能性滤过泡形成是手术成功的关键。成纤维细胞增殖，胶原沉积，瘢痕形成而使滤过泡功能减退，是滤过手术失败最常见的原因。如何减少滤过泡的瘢痕形成己成为青光眼研究的重要课题。自体晶状体前囊膜为我们提供一种新的抗滤过道瘢痕化的植入材料，因此我们将晶状体前囊膜应用于青光眼白内障联合手术中，与MMC进行临床对比研究，为解决青光眼术后滤过泡瘢痕化难题，寻找有效方法。

　　3.1晶状体前囊膜与MMC对小梁切除术疗效影响 两组术后视力都较术前有不同程度的提高，但两组视力提高两行以上眼数无显著性差异(P<0.05)。实验组有4例，对照组6例视力不变或轻度改善，术后行眼底检查发现患眼有不同程度的视神经萎缩。患者术后各时间点的眼压值无显著性差异。从手术成功率上看，术后6mo实验组、对照组累积完全成功率和条件成功率无显著性差异。从两组的滤过泡类型上看，实验组I 、 II 型为主，而对照组以I 型为主，且以薄壁滤过泡为多。Gillies曾提出薄壁滤过泡的远期疗效不好，且晚期抗感染能力下降。这可能和两者作用于手术切口愈合的机制不同有关。晶状体前囊膜作为移植物既能很好的起到机械阻隔作用，又能抑制血管新生发生、防止瘢痕性滤过泡的形成。前囊膜通过毛细作用引流房水至结膜下间隙;囊膜起到机械隔离巩膜瓣和巩膜床的作用,防止巩膜瓣与眼球筋膜囊纤维粘连,避免或减少了纤维素渗出后凝集,保持巩膜切除部位的机械性通畅,维持有效的滤过空间[3]。MMC是细胞周期非特异性药物，其作用机制是破坏DNA的结构和功能 ,抑制增殖期细胞 DNA的复制 ,并抑制DNA依赖RNA合成 ,从而有效地抑制成纤维细胞的增殖 ,阻止成纤维细胞产生胶原物质 ,减少青光眼手术滤过口的瘢痕化 ,故I型薄壁滤过泡的发生几率较大。但MMC常会引起角膜及结膜上皮缺损、伤口渗漏、滤过泡破裂及感染等并发症。

　　3.2角膜内皮细胞的影响 白内障术后常伴有大量的角膜内皮细胞受损，近年来随着手术技术的提高以及术中使用粘弹剂等使角膜内皮细胞的损伤有所下降[4]。小梁切除术对角膜内皮细胞影响有不同报道，Gagnon等[5]的研究表明角膜内皮细胞密度与眼压成反比。高眼压持续时间越长，内皮细胞损伤程度越重。PACG急性发作期，往往伴有较严重的眼前节炎症，前房明显变浅，甚至虹膜根部与角膜内皮相贴，这些都可能导致角膜内皮细胞代谢发生障碍，细胞密度下降，角膜内皮严重受损。我们研究中发现实验组角膜内皮细胞密度术前为(2079.47±334.22)个/mm2，术后(1562.40±275.00)mm2，对照组术前(2067.8±312.39)/mm2 、术后(1508.4±204.86)/mm2 ，两组术后分别较术前降低，可能和青光眼白内障联合手术对角膜影响较大，且术前眼压较高有关。自体前囊膜抗原性极弱,无毒性作用，丝裂霉素C可引起角膜及结膜上皮缺损、对角膜内皮有一定的细胞毒性，故术后前囊膜植入对角膜内皮细胞影响较小，并发症少，从而提高手术远期的成功率。

　　3.3后发性白内障 我们的研究中发现实验组后发性白内障的发生率较对照组高，但无显著性差异。后发性白内障是白内障囊外摘除术后影响视力最常见的并发症。在后发性白内障的发生机制中有许多因素起作用 ,其中最主要的是残留的晶状体上皮细胞的增殖移行和术后炎症反应两方面。白内障手术破坏了晶状体上皮细胞及晶状体囊袋的完整性 ,术后残留的晶状体上皮细胞受到手术的刺激发生创伤愈合反应 ,表现为细胞的移行、增殖和向成纤维细胞转化 ,晶状体上皮细胞增殖移行至后囊可导致后发性白内障的形成[6,7];另一方面青光眼白内障联合手术后，正常血-房水屏障破坏，释放大量炎症介质、细胞生长因子、补体激活、血清及血浆成份进入房水，导致术后后发性白内障的发生。由于目前无法彻底清除晶状体赤道部的上皮细胞,也不能有效抑制其分裂和移行,现在多采用激光后囊膜切开治疗后发性白内障。晶状体前囊膜是晶状体上皮细胞分泌产物,为上皮细胞的基底膜，囊与上皮紧密相连,两者之间没有任何间隙，它是由Ⅳ型胶原网架结构所组成,其抗原性极弱,生物相容性好,再加上为自体组织,如作为移植物炎症反应,免疫反应及排斥反应轻。我们将前囊膜铺衬在巩膜瓣下，作为植入物能有效的降低眼压，是否能加速后发性白内障的发生，尚待进一步的临床研究。

　　3.4晶状体前囊膜与MMC引起的眼部并发症 我们观察到对照组引起的眼部并发症较多，可能与MMC对眼部血管、角膜、睫状体、晶状体和视网膜毒性的表现有关。(1)前葡萄膜炎：实验组及对照组发生前葡萄膜炎的时间、程度相似，表明其与晶状体前囊膜无明显关系。发生的可能原因为：青白联合术后，青光眼血房水屏障破坏，释放大量炎症介质、细胞生长因子、血清及血浆成分进入房水;另一方面残留的晶状体上皮细胞在增殖过程中本身也会产生炎症介质，都会引起前葡萄膜炎[8]。(2)术后一过性高眼压：两组患者各有1例发生一过性高眼压，可能原因为：手术本身的炎症反应，晶状体皮质碎屑残留堵塞房角，青光眼患者本身小梁功能障碍。(3)晶状体夹持：两组患者术后早期各有1例发生人工晶状体夹持，可能原因：青光眼患者患眼术前长期使用缩瞳剂，瞳孔僵硬缩小，虹膜增厚，前方变浅导致。(4)持续性低眼压：对照组2例发生持续性低眼压，可能原因为：MMC抑制成纤维细胞增生，术后巩膜瓣未发生愈合性粘连;MMC对睫状体毒性作用，减少房水分泌。

　　总之，本研究通过晶状体前囊膜移植在青白联合术中疗效观察，对比目前较理想的MMC在其间的应用，表明青白联合手术中将前囊膜移植于巩膜瓣于巩膜床之间，具有避免和减少纤维素渗出和凝集，从而减轻组织机化粘连，有效维持滤过道空间，使功能性滤过泡长期保留，同时其为自体材料，取材方便，手术简单，易于掌握和推广。

　　【参考文献】

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