白内障超声乳化人工晶状体植入术965例临床分析

　　作者：张超，贾丽，王晓鲁 作者单位：(710054)中国陕西省西安市，武警陕西总队医院眼科

　　【摘要】 　　目的:探讨白内障超声乳化人工晶状体植入术的临床疗效，分析手术并发症及其处理。方法：对965例1024眼白内障患者行透明角膜或巩膜隧道切口白内障超声乳化人工晶状体植入术，总结分析术后低视力原因及手术并发症。结果：顺利完成超声乳化术998眼(97.46%)，26眼改为ECCE+IOL术;术后最佳矫正视力(术后1mo)：视力<0.3者141眼(13.77%)，视力0.3～0.8者730眼(71.29%)，视力≥1.0者153眼(14.94%);术中后囊膜破裂41眼(4.00%)，撕囊失败16眼(1.56%)。虹膜损伤5眼(0.49%)，核坠入玻璃体腔者2眼(0.20%)。术后角膜水肿98眼(9.57%)，一过性高眼压31眼(3.03%)，人工晶状体坠入玻璃体腔者1眼(0.10%)，眼内炎4眼(0.39%)，眼球萎缩2眼(0.20%)。结论:白内障超声乳化人工晶状体植入术具有创伤小、恢复快，术后视力满意等优点，但是了解手术并发症原因，减少和避免并发症的发生以及正确处理并发症，是手术成功的保障。

　　【关键词】 白内障 超声乳化 手术并发症

　　Clinical analysis of phacoemulsification in 965 cases

　　Chao Zhang, Li Jia, XiaoLu Wang

　　Department of Ophthalmology, Shaanxi Provincial Corps Hospital, Chinese Peoples Armed Police Forces, Xian 710054, Shaanxi Province, China

　　AbstractAIM: To analyze the clinical curative effect and operation complications in the process of extracapsular extraction of cataract by phacoemulsification.METHODS: Nine hundred and sixtyfive cases(1024 eyes)of cataract were treated by corneal tunnel incision or sclera tunnel incision phacoemulsification cataract extraction,and analysed the reason of low vision and the operation complications.RESULTS:Phacoemulsitlcation was performed succcssfially on 998 eyes(97.46%) ,and 26 eyes were changed to extracapsular cataract extraction combined with intraocular lens implantation. 141 eyes(13.77%) attained corrected vision under 0.3; 730 eyes(71.29%) attained corrected vision of 0.3 to 0.8; 153 eyes(14.94%) attained corrected vision of 1.0 or better after operation in four week. During the operations there were capsular rupture in 41 eyes(4.00%), defeated capsulorhexis in 16 eyes(1.56%), damage of iris in 5 eyes(0.49%), fallen nucleus in vitreoas cavity in 2 eyes (0.20%), corneal endothelial edema 98 eyes (9.57%), intraocular hypertension 31 eyes(3.03%), artificial lens fallen nucleus in vitreoas cavity in 1 eye (0.10%), entophthalmia in 4 eyes (0.39%) and atrophy of eyeball in 2 eyes(0.20%).CONCLUSION: The extraction of cataract by phacoemulsification and embedding of artificial crystal may have less tissue damage,and vision recover quickly.Though it is an effective method, to understand the reason for operation complication,to reduce the operation complication and to avoid it can ensure the success of operation.

　　

　　KEYWORDS: cataract;phacoemulsitication;operative complication

　　0　引言

　　白内障是主要的致盲眼病之一，目前治疗仍以手术为主。白内障超声乳化吸除联合后房型人工晶状体植入术损伤小,效果好,深受眼科医师及广大白内障患者喜爱。回顾分析我院在200301/200806共行965例1024眼白内障超声乳化人工晶状体植入术的临床疗效，并分析手术并发症的原因及其处理,为白内障医师提供更多的临床经验。

　　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　我院200301/200806施行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术共965例1024眼，其中男580例534眼，女385例490眼，年龄4～89(平均65)岁。其中单纯老年性白内障702眼，白内障伴青光眼22眼，青光眼术后白内障30眼，白内障伴糖尿病者178眼，白内障伴有高度近视者42眼，色素膜炎并发性白内障22眼，外伤性白内障9眼，先天性白内障17眼，晶状体脱位2眼。按LocsⅡ[1]分类方法对晶状体核进行分级，Ⅰ级核73眼，Ⅱ级核217眼，Ⅲ级核416眼，Ⅳ级核309眼，V级核9眼。术前视力：光感～0.5。手术设备使用美国眼力健公司生产的 SOVERIGH W型超声乳化仪;德国蔡司双目手术显微镜;正大爱维及海诺特透明质酸钠;折叠人工晶状体。术中超声乳化能量1.66%～21.5%，负压300mmHg，超声乳化时间0.2～23s。

　　1.2　方法

　　手术前1～2h用复方托品卡胺滴眼液散瞳至6～10mm，表麻滴瞳点眼表面麻醉，开睑器开睑，采用上方透明角膜或巩膜隧道切口，注入黏弹剂，行连续环形撕囊，撕囊直径5～7mm，2∶00方位角膜缘内做辅助侧切口，水分离晶状体核及皮质，在虹膜平面或囊袋内结合劈核技术进行原位超声乳化吸出晶状体体核及皮质。若术中一旦发现后囊膜破裂，立即停止超声乳化，注入黏弹剂于后囊平面，用晶状体勺或晶状体镊取出晶状体核，手工吸或干吸法清除皮质，行前段玻璃体切除至瞳孔恢复圆形。根据后囊破裂的大小、位置及前囊情况，继续植入人工晶状体于囊袋或睫状沟内，前后囊膜破损严重则进行人工晶状体缝合固定。注吸前房内残留的黏弹剂，水密闭切口，单眼遮盖，术后口服抗生素。

　　2　结果

　　2.1　术后视力

　　术后1wk：视力<0.3者141眼(13.77%)，视力0.3～0.8者736眼(71.88%)，视力≥1.0者147眼(14.36%)。术后1mo：视力<0.3者141眼(13.77%)，视力0.3～0.8者730眼(71.29%)，视力≥1.0者153眼(14.94%)。

　　2.2　手术并发症

　　术中后囊膜破裂41眼(4.00%)，撕囊失败16眼(1.56%)，虹膜损伤5眼(0.49%)，核坠入玻璃体腔2眼(0.20%)。术后角膜水肿98眼(9.57%)，一过性高眼压31眼(3.03%)，人工晶状体坠入玻璃体腔1眼(0.10%)，眼球萎缩2眼(0.20%)，眼内炎4眼(0.39%)。

　　3　讨论

　　白内障超声乳化术具有组织损伤小，切口愈合快、术后屈光状态稳定、视力恢复快、效果好等显著优点[2]使白内障手术逐渐发展为规模化术式[35]。本组965例1024眼术后1mo统计，视力明显改善者达86.23%(最佳矫正视力>0.3者883眼)，术后视力明显提高，复明疗效明确。低视力(<0.3)者141眼(13.77%)。现将其原因总结分析如下：(1)低视力原因：主要原因是术前存在眼底疾病，其次是手术并发症。其中术前存在眼底病变共计132眼(93.62%);糖尿病视网膜病变者44眼(31.21%);高度近视眼底严重病变者19眼(13.48%);严重老年性黄斑病变者52眼(36.88%);视神经萎缩者5眼(3.55%);弱视6眼(4.26%);高血压眼底病变者4眼(2.84%);视网膜静脉阻塞者2眼(1.42%)。术中、术后严重的并发症导致视力低下共计9眼(6.38%);核坠入玻璃体腔2眼(1.42%);人工晶状体坠入玻璃体腔1眼(0.71%);眼内炎4眼(0.39%);眼球萎缩2眼(1.42%)。由此可见术前眼底病变特别是累及黄斑部的病变是术后低视力的主要原因(93.62%)，对术后视力的恢复至关重要。因而术前仔细进行眼底检查非常必要，避免无效手术，给患者带来不必要的经济损失。术前充分预计术后视力恢复情况，使患者及家属了解低视力病因，指导患者进一步进行相关的治疗。虽然白内障手术的并发症是导致低视力的次要原因，但是手术并发症是可以控制和避免的，也是我们白内障医生需要学习和掌握的重要技能。充分了解并发症发生的原因、控制的方法，对提高手术疗效有着重要的意义。(2)手术并发症分析：本组1024眼出现各种并发症200例200眼，其中后囊膜破裂41眼(4.00%)，撕囊失败16眼(1.56%)。虹膜损伤5眼(0.49%)，术后角膜水肿98眼(9.57%)，一过性高眼压31眼(3.03%)，核坠入玻璃体腔2眼(0.20%)，人工晶状体坠入玻璃体腔1眼(0.10%)，眼内炎4眼(0.39%)，眼球萎缩2眼(0.20%)。其中后囊膜破裂原因：抽吸晶状体碎核时，能量过大，负压过高，将晶状体后囊膜误吸，没有及时发现，导致破裂; 注吸时，由于水分离不充分，皮质紧密粘着在后囊膜上，抽吸过程造成后囊膜破裂;植入人工晶状体时，囊袋内黏弹剂不足，晶状体襻刺破后囊膜;手术中要学会判断后囊破裂和玻璃体脱出的指针：前房突然加深，抽吸阻力增加，晶状体核突然移位等[6]。发现后囊破裂和玻璃体脱出，立即停止超声乳化，根据后囊膜裂口大小，作出相应处理，进行前部玻璃体切除，处理脱出的玻璃体，可以减少破裂发生带来的不良后果。撕囊失败原因归结如下：(1)撕囊时囊膜镊压切口导致黏弹剂漏出，前房内黏弹剂变少，没有充分将晶状体囊袋压平，导致撕囊时囊膜裂开。(2)由于晶状体皮质混浊明显，甚至晶状体皮质乳化，直视下操作困难，导致失败。(3)白内障合并陈旧性色素膜炎患者，瞳孔后粘连，术前无法散开瞳孔，故无法直视下撕囊，导致失败。撕囊失败的病例，根据晶状体情况(晶状体核较硬，达Ⅳ级)，必要时改做ECCE，防止晶状体坠入玻璃体腔。若前囊膜裂口较小，可继续进行超声，但一定注意是否出现后囊膜破裂，玻璃体脱出及时终止超声，防止晶状体核坠入玻璃体腔。术后角膜水肿原因：(1)由于晶状体核达到Ⅴ级，超声能量较高，时间较长，导致角膜内皮损伤，术后角膜水肿明显。(2)超声能量控制不良，能量消耗过大或超乳头贴近角膜，超声乳化时间过长引起角膜内皮损伤，导致术后角膜水肿。经过药物治疗后均于3～7d内恢复，无角膜内皮失代偿发生。发生晶状体坠入玻璃体腔2例2眼，其中1例为外伤性白内障晶状体半脱位，玻璃体切除手术后。患者晶状体悬韧带病理性断裂，术中根本无法控制晶状体情况，导致坠核;另1例为高度近视并高度近视性视网膜病变，晶状体悬韧带弹性消失，脆性大，玻璃体液化明显，术中出现浪涌，导致晶状体悬韧带断裂。立即请后节医生进行玻璃体切除手术处理。人工晶状体坠入玻璃体腔1例是术中晶状体后囊膜发生不完全破裂，将人工晶状体放在囊袋中。术后3d，患者突然视物不见，检查发现晶状体光学部脱入玻璃体腔中，襻仍然挂在囊袋中。二次手术将人工晶状体放在睫状沟内，并将光学部进行前囊膜夹持，恢复视力。术后眼内炎4眼，炎症反应均出现在手术后1～2mo，临床表现为反复性色素膜炎，由前节逐渐波及后节，最终发展为全色素膜炎。其中1例患者发病急，视力急剧下降，前房下方积脓，前房大量絮状渗出，玻璃体混浊，眼底窥不清，眼压正常。抗感染治疗无法控制，行人工晶状体摘除+晶状体囊膜切除+玻璃体切除手术治疗，感染控制，无光感，眼球萎缩。余3例均表现为反复性色素膜炎症反应，前房细胞(++～+++)，角膜后KP(++～+++)，玻璃体细胞(+++)，晶状体后囊膜灰白色絮状物沉积。对激素治疗敏感，分别行玻璃体切除手术治疗，其中1例术后5mo，发生眼球萎缩。另外两例仍在随访观察中。

　　总之，在开展超声乳化白内障吸除及人工晶状体植入术时，要认真对待每一手术步骤，减少并发症的发生是手术成功的保障。

　　【参考文献】

　　1　李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社1996：25732579

　　2　董晓光, 谢立信.人工晶状体植入治疗高度近视并发白内障的临床观察.中华眼科杂志1995;31(4):268

　　3　张朝军.反弧形小切口非超声乳化人工晶状体植入手术体会.国际眼科杂志 2005; 5(2): 352

　　4　史惠敏,李诲,黄毅.超声乳化吸出先天性白内障.国际眼科杂志 2006; 6(1): 191193

　　5　李谊,李上,吴菊英.透明角膜反眉形切口超声乳化人工晶状体植入术临床观察.国际眼科杂志 2007;7(2): 522523

　　6　李凤鸣，赵光喜.眼科手术并发症及处理.昆明：云南科学技术出版社 2000:134