晶状体与原发性闭角型青光眼

　　作者：高莉茉，段宣初

　　【摘要】 原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG)是我国主要的致盲眼病之一，其中部分患者亦同时患有白内障。不少学者观察到有患者在白内障手术后部分或完全阻止了青光眼的发展，现综述如下。

　　【关键词】 原发性闭角型，青光眼

　　0引言

　　近年来，随着超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy, UBM)广泛应用于原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG)的病因和发病机制的研究，对PACG发生的解剖学基础和病理生理学机制的研究更加深入。同时，随着小切口超声乳化白内障摘除术手术设备的不断改进和手术技术的日益成熟，以及人工晶状体的不断改良，尤其是折叠式人工晶状体的出现，将这项白内障治疗的新技术引入主要由晶状体因素导致的PACG的治疗，已初见成效。现就晶状体与原发性闭角型青光眼的相互关系作一简要综述。

　　1原发性闭角型青光眼的眼部解剖学特点

　　早在1970年，Lowe[1]就提出了PACG具有角膜直径较小、曲率较小，前房较浅、容积较小，晶状体较厚、晶状体相对位置靠前，眼轴较短，晶状体厚度/眼轴长度(lens thickness/axial length，LT/AL)系数较大等眼部解剖结构异常。其中与房角关闭最密切的解剖因素是浅前房，而前房的深度取决于晶状体前表面的位置，它由晶状体厚度和晶状体相对位置决定。PACG晶状体较正常眼厚0.4～1mm，晶状体相对位置靠前0.1～0.4mm[2]，LT/AL系数大0.5[3]。其中急性闭角型青光眼(acute angle-closure glaucoma, AACG)和慢性闭角型青光眼(chronic angle-closure glaucoma, CACG)在晶状体厚度及眼轴长度相同时，前房深度AACG比CACG更浅，其原因是AACG晶状体相对位置较CACG更靠前[4]。而且，和正常眼一样，随着年龄的增加，PACG晶状体厚度不断增加约0.75～1.1mm，晶状体位置不断前移约0.4～0.6mm [5]。这可能是老年人PACG发生率高的原因之一。

　　2晶状体与原发性闭角型青光眼房角关闭的关系

　　目前认为，PACG房角关闭的机制主要有3种类型：单纯性瞳孔阻滞型、单纯性非瞳孔阻滞型、多种机制共存型[6]。晶状体因素在单纯性瞳孔阻滞型和多种机制共存型中与房角关闭密切相关。

　　2.1单纯性瞳孔阻滞型 UBM的分辨率通常是25μm，Silver等[7]认为UBM无法检测并显示虹膜和晶状体之间的距离，至少说明虹膜和晶状体之间的距离小于25μm。也有学者认为虹膜实际上是靠在晶状体上[8]。Tiedeman等[9]在对虹膜形态的研究中指出，晶状体相对于虹膜根部越靠前，虹膜膨隆越明显，房角越窄，甚至越容易关闭。此外， Mapstone，Kondo 计算公式PBF=(D+E)cosα+Scosβ，PBF为瞳孔阻滞力，D为瞳孔开大肌肌力，E为虹膜张力，S为瞳孔括约肌肌力，α角为(D+E)向量所指的方向和瞳孔缘到晶状体前曲率半径中心连成的夹角，β角为向量S所指的方向与上述连线的夹角。由此可见，晶状体位置越靠前，瞳孔阻滞力越大。其他类似的计算瞳孔阻滞力公式：瞳孔阻滞力=0.1498+ 0.0215×晶状体相对位置-0.047×瞳孔直径+ 0.071×前房深度，也同样表明瞳孔阻滞力的大小和晶状体相对位置呈正相关，它对瞳孔阻滞力影响最大，这在AACG尤为明显[10]。当瞳孔阻滞力增加到超过后房房水压力时，将阻止房水由后房进入前房，使原本膨隆的虹膜更加膨隆，房角更窄甚至关闭。

　　2.2多种机制共存型 此型患者的房角关闭主要表现为爬行性粘连关闭。由于晶状体前移，瞳孔阻滞力加大;或由于瞳孔散大，虹膜堆积在前房周边部;或由于睫状体前移，推压虹膜至房角。以上任何改变均将导致虹膜根部附着点最靠前的象限发生房角关闭。如果这些改变逐渐发展，房角关闭就呈现慢性进行性过程，表现为从房角隐窝开始爬行向前粘连至巩膜突，然后爬行到小梁网致房角粘连关闭，且范围逐步扩大。

　　3晶状体摘除术治疗原发性闭角型青光眼的临床效果

　　目前，治疗PACG的手术方式有激光虹膜成形术，虹膜周边切除术，小梁切开术，小梁切除术，以及房角分离术，根据患者其青光眼发病的不同机制及程度选择适当的手术方式。因而，采用晶状体超声乳化摘除(phacoemulsification, Phaco)联合人工晶状体(intraocular lens,IOL)植入术治疗与晶状体密切相关的原发性闭角型青光眼也被广泛应用[11-13]。

　　3.1手术前后眼前段结构的比较 Frederio等[14]采用UBM观察施行Phaco联合折叠式IOL植入术前后PACG眼前段组织结构的改变，发现术后睫状体、悬韧带、虹膜本身厚度无明显改变，但术后前房深度(anterior chamber depth, ACD)增加了30%，平均增加了850μm。并通过测量巩膜突250μm前处房角开放距离(angle opening distance 250μm from the sleral spur,AOD 250)、巩膜突前500μm处房角开放距离(angle opening distance 500μm from the sleral spur,AOD 500)和小梁—虹膜夹角(trabecular-iris angle,TIA)来了解房角宽度(anterior chamber angle width,ACAW)的改变。结果表明，术后AOD250 平均增加100μm，AOD500平均增加150μm，TIA增加10?觷，说明术后ACAW明显增加。且UBM显示产生这些变化的原因是由于术后虹膜发生了后退;术前虹膜靠在晶状体上，虹膜被晶状体推挤向前，而在Phaco联合折叠式IOL植入术后，由于人工晶状体较自身晶状体薄，仅为其1/2厚度，虹膜后退且游离于人工晶状体前，虹膜晶状体接触距离为零。这些结论与Kurimoto等[15]提出的一致。Kurimoto等还提出术前前房越浅，术后ACD变化越明显;术前房角越窄，术后ACAW变化越明显。这是因为前房越浅，房角越窄，晶状体对虹膜的推挤越厉害，所以通过Phaco联合IOL植入术后虹膜后退越明显，ACD、ACAW变化越明显。此外浅前房通常同时伴有相对性瞳孔阻滞导致房角更窄，而Phaco联合IOL植入术解除了瞳孔阻滞，使房角进一步增宽。Hayashi等[16]对比分析了Phaco联合IOL植入术在ACG、OAG和单纯白内障对照组引起的ACD、ACAW改变。术前ACG组ACD比OAG组、对照组小1.0mm，术后3组ACD均明显增加，但ACG组加深2.0mm，OAG组和对照组仅加深1.3mm，因而术后尽管ACG组ACD仍小于OAG组和对照组，但其相差减少至0.3mm，而且术后1a时，加深的ACD无明显改变。术前ACG组ACAW比OAG组和对照组小10?觷，术后3组的ACAW均明显增宽，但ACG组增宽了18?觷，OAG和对照组增宽了10?觷，因而术后尽管ACG组ACAW仍小于OAG和对照组，但相差减少至2?觷，而且术后1a时ACAW无明显改变。而在OAG组和对照组之间ACD和ACAW的改变无明显区别。因此说明Phaco联合IOL植入术能加深前房，增宽房角，去除PACG眼部解剖结构异常中的晶状体因素，减少房水流出阻力，恢复房水循环正常通道，因而能使PACG的眼压降至正常。

　　3.2手术效果 如前所述，Phaco联合折叠式IOL植入术解除了PACG的虹膜膨隆和瞳孔阻滞，恢复房水循环正常通道，因而能有效地控制眼压。葛坚等[17]采用 Phaco联合折叠式IOL植入术治疗ACG，术后眼压平均为12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，比术前用药后眼压25mmHg明显降低，且术后最佳矫正视力均有不同程度提高。Hayashi等[18]采用 Phaco联合折叠式IOL植入术成功治疗CACG，术后眼压降低，减少了控制眼压所需要的药量。张铭志等[19]用Phaco联合折叠式IOL植入术治疗18例AACG，术前平均眼压为48.3mmHg,药物治疗后下降至23.3mmHg，为防止房角粘连和晶状体导致的房角进一步关闭，尽早施行了 Phaco联合折叠式IOL植入术，术后第1d IOP平均下降9mmHg，由22.8mmHg降至13.8mmHg;术后第7d IOP平均下降10.2mmHg，由22.8mmHg降至13.2mmHg。Phillip等[20]亦采用 Phaco联合折叠式IOL植入术治疗AACG，眼压由术前41mmHg降至术后18 mmHg，且术后最佳矫正视力平均提高5行，14%的患者视力无改变，没有1例患者出现视力下降。此外，Phillip等[20]还提出术后眼压下降的幅度与LT/AL系数相关，当LT/AL系数小于2.3时，其眼压下降19.5mmHg，当LT/AL系数大于等于2.3时，其眼压下降22mmHg。因而术前对患者的LT/AL系数的测量有利于对手术方式的选择和评估，以及指导术后的用药。

　　3.3晶状体摘除手术治疗PACG与常规抗青光眼手术的比较 抗青光眼手术成功的标准，通常以术后无需用药，眼压控制在21mmHg以下来衡量。早在1988年，Greve等[21]就报道了晶状体现代囊外摘除联合人工晶状体植入术治疗PACG的成功率为76%。同样，Acton等[22]用此手术方法治疗9例AACG和8例CACG，随访19mo，其手术成功率为68%。 Phillip等[20]观察和分析了Phaco联合折叠式IOL植入术和周边虹膜切除术治疗PACG的效果，在随访10mo后，前者的手术成功率为72%，后者的手术成功率为35%，前者仅11.5%需要进一步小梁切除术，后者63%需要进一步手术，且术后最佳矫正视力前者提高5行，后者仅提高2行。Greve等[21]观察比较了AACG和CACG接受透明晶状体摘除或初发期白内障摘除术与小梁切除术的手术效果，手术效果的评估项目包括视野，昼夜眼压曲线，房角情况及补充降压药物治疗等情况。结果显示，小梁切除术需要更多的手术干预，而且术后患者的视功能不断下降。术后4a，接受小梁切除术的患者中有50%需要再次手术，而接受白内障摘除术的患者中只有25%需要进一步小梁切除术。因此，尽管药物和周边虹膜切除术是AACG的标准治疗方法，但是周边虹膜切除术的长期效果并不理想，如果周边虹膜切除术不起作用，那么晶状体摘除术是一个很好的选择。而对于CACG，先施行白内障手术，将来如果有必要再做小梁切除术比先做小梁切除，后做白内障手术更合理。特别是从预防恶性青光眼的角度出发，晶状体摘除术是必要的，甚至应该加以提倡。小梁切除术可以稍迟进行，而且在晶状体摘除术后，前房加深的情况下进行小梁切除术更安全[23]。此外，小梁切除术比较起来有较多的手术并发症，包括前房延缓形成与浅前房，虹膜损伤，晶状体损伤，并发性白内障，恶性青光眼，滤过泡渗漏，破坏人眼的免疫赦免功能等[24]。因此，可以说，晶状体摘除术不但能加深前房，开放房角，有效地降低眼压，还可提高患者视功能，大部分患者还可免行抗青光眼手术，是治疗PACG的一种新方法。但应强调的是，晶状体摘除术后有急性暂时性眼压升高及其引起的视野丧失。Acton等[22]报道32%的患者术后第1d眼压升高，Greve等[21]报道有60%的患者术后第1d眼压从22mmHg上升到54mmHg。相比白内障囊外摘除术，Phaco联合IOL植入术具有切口较小，术后反应轻，视力恢复快等优点，对角膜内皮的损伤等于甚至低于白内障囊外摘除术[25]。而且无论是正常眼或合并青光眼，Phaco联合IOL植入术后眼压较术前降低的程度均比白内障囊外摘除术后显著[26] 。但Phaco联合IOL植入术术中应注意防止后囊膜破裂，玻璃体脱出，超乳头损伤虹膜，以及术后角膜内皮水肿，纤维素性渗出等并发症。

　　4展望

　　总之，晶状体因素在原发性闭角型青光眼的发病中起重要作用，解除晶状体因素，可从发病机制上有效地阻止原发性闭角型青光眼的发生与发展，晶状体摘除联合折叠式人工晶状体植入术是治疗原发性闭角型青光眼的一种可供选择的新的手术方法，术后能有效控制眼压。但手术的远期疗效如何，术后房角是否再度粘连、闭合而致眼压升高，小梁网功能是否发生改变，是否会发生人工晶状体眼的青光眼等问题，尚需进一步的研究与证实。

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