玻璃体视网膜联合术治疗复杂性眼外伤52例

　　作者：董卫红 作者单位：山东中医药大学眼科中心 山东施尔明眼科医院， 济南 250002

　　【摘要】 评价玻璃体视网膜联合手术治疗复杂性眼外伤的效果。 方法 分析52例(52眼)复杂性眼外伤患者的治疗及愈后过程。采用玻璃体视网膜联合手术，对合并白内障影响后节手术操作者，先行晶状体切除术或晶状体超声粉碎术，术毕行长效气体或硅油等充填玻璃体腔，硅油填充眼视眼部情况择期行硅油取出术;无晶体眼则视视网膜复位及视力恢复情况行二期人工晶体植入术。术后随访6～24个月，平均14个月，观察视网膜复位及视力恢复情况。 结果 52眼均顺利完成了手术。随访期内，视网膜完全复位者48眼(92.31%)，其中一次手术复位43眼(82.69%)，视网膜部分复位、硅油维持眼3眼，眼球萎缩者1眼。术后视力提高41眼(78.85%)，不变者9眼(17.31%)，下降者2眼(3.85%)。其中矫正视力0.5 以上者11眼(21.15 %)，0.1～0.4者16眼(30.77%)，最佳矫正视力为1.0。 结论 玻璃体视网膜联合手术是治疗复杂性眼外伤的理想方法，可有效保留伤眼，挽救、维持患者的视功能。

　　【关键词】 眼外伤 玻璃体视网膜联合术 外科手术

　　DONG Weihong, BI Hongsheng, WANG Xingrong, MA Xianzhen, DU Xiujuan, YU Chao

　　(Eye Center, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Shandong Shierming Eye Hospital, Jinan 250002, China)

　　To explore the effect of vitreoretinal surgery for severe ocular trauma. Methods 52 patients (52 eyes) with severe ocular trauma were treated with vitreoretinal surgeries from July 2005 to September 2007 in our hospital. Followed up from 6 to 24 months, the retina and eyesight were observed. Results All were successfully operated on. Retinas were completed attached in 48 eyes(92.31%) and partially attached in 3 eyes. Visual acuity was improved in 41 eyes (78.85%) in different degrees and reached 0.1 or better in 27 eyes (51.92%). The best visual acuity was 1.0. Conclusion Vitreoretinal surgery is an effective method for severe ocular traumas, and with it severely injured eyes can be effectively saved and visual acuity can be improved.

　　Key words： Ocular trauma; Vitreoretinal surgery; Surgical procedures, operative

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 52例中男44例，女8例，4～60岁,平均34 岁。左眼31例，右眼21例。致伤原因有眼球穿通伤28例、破裂伤17例、爆炸伤7例。术前视力为无光感者3眼、光感者21眼、眼前手动者14眼、 眼前指数者9眼、0.01～0.08者3眼、 0.1以上者2眼。所有患者术前经B超检查，均有中等程度以上的玻璃体混浊(出血、炎症、机化条索)，伴有视网膜脱离25例、脉络膜上腔出血或脉络膜脱离7例、睫状体脱离3例、白内障31例、眼内异物16例、化脓性眼内炎7例、外伤性增殖性玻璃体视网膜病变15例，其中合并前部增殖性玻璃体视网膜病变5例。玻璃体手术距受伤时间为7?d以内者12例、7～14?d者12例、15～28d者16例、1～3个月者5例、3个月以上者7例。

　　1.2 手术方法 按常规行标准三切口闭合式玻璃体手术。① 对有穿通伤口未封闭者，行伤口清创缝合术;② 对合并白内障影响后节手术操作者,先行晶状体切除术或晶状体超声粉碎术,再行玻璃体切除术;③术中先切除中央部玻璃体,然后切除周边玻璃体,包括用顶压法切除基底部玻璃体，对伴有化脓性眼内炎患者,则尽快将其中轴部玻璃体切除干净,基底部玻璃体不予切除，以避免牵拉引起锯齿缘离断;④对于合并球内异物者，术中发现异物后，对于游离异物直接用异物镊小心夹出。对嵌顿于眼球壁的异物，先用激光封闭异物周围视网膜后，再用异物镊取出异物。对于包裹性异物，则先切除机化包裹、暴露出异物后,再用异物镊取出异物;⑤ 玻璃体的增生性改变，以及伤道处视网膜嵌塞、牵拉性视网膜脱离等，首先清除玻璃体积血，以膜钩、膜镊剥离视网膜前增殖膜并予以切除以彻底松解网膜，如视网膜皱缩行剥离不能完全松解者，在其周围电凝，行视网膜切开，并清除视网膜下出血及增殖，使之解除牵引，对于视网膜僵硬不能贴复者，则予以切除，注入重水，压平视网膜，行激光封闭视网膜缺损处或视网膜裂孔;⑥对于合并前部增殖性玻璃体视网膜病变者，电凝止血后行周边部视网膜切开，并取出视网膜下增殖膜或增殖条索，注入重水，行切开处激光光凝封闭，同时行巩膜环扎术; ⑦术中视网膜前增殖膜不易辨认、难以剥离者，玻璃体腔内注入曲安奈德辅助分离切除,切除时采用高频率低吸力模式，避免误吸、切除视网膜;⑧行气液交换后根据眼部情况行长效气体(C2F6或C3 F8 )或硅油充填玻璃体腔，对于无晶体眼须行眼内硅油填充者，在气液交换前先行6点位虹膜根切术。

　　1.3 术后处理及随访 患者术后给与全身及局部抗生素、激素消炎治疗。感染性眼内炎者根据细菌培养及药敏情况随时调整用药。出院后定期门诊复查，硅油填充眼视眼部情况择期行硅油取出术;无晶体眼则视视网膜复位及视力恢复情况行二期人工晶体植入术。术后随访6～24个月，平均14个月。

　　2 结 果

　　2.1 手术结果 52眼均顺利完成手术。术毕玻璃体腔填充物为BSS 3眼、纯净空气2眼、C2 F6　21眼、C3F8　6眼、硅油19眼。

　　2.2 视功能恢复 52眼术后视力提高41眼(78.85%)、不变9眼(17.31%)、下降 2眼(3.85%)，其中矫正视力0.5 以上者11眼(21.15%)、0.1～0.4者16眼(30.77%)、0.01～0.08者12眼(23.08%)、光感～眼前指数者11眼(21.15%)、 无光感者2眼(3.08%)。12例无晶体眼术后6～8个月行二期人工晶体植入术，有晶体眼8例术后出现并发性白内障或原有白内障加重，行白内障超声乳化吸出术联合人工晶体植入术，此20例患者术后视力均≥0.1，最佳视力达1.0。52眼手术前后视力比较，见表1。表 1 52眼手术前后视力比较

　　2.3 视网膜解剖复位情况 随访期内，视网膜完全复位者48眼(92.31%)，其中一次手术复位43眼(82.69%);视网膜部分复位、硅油维持眼3眼，眼球萎缩1眼。

　　2.4 并发症

　　2.4.1 术中 4眼发生眼内出血，经升高灌注压及电凝出血点后，出血停止，不影响手术进行。有5眼发生医源性裂孔，经眼内光凝封闭、气液交换，不影响视网膜复位。

　　2.4.2 术后 视网膜脱离3眼，经玻璃体视网膜联合手术、眼内长效气体或硅油充填后视网膜成功复位;复发性视网膜脱离3眼，经二次手术后视网膜复位2眼，视网膜未复位1例，因前部PVR严重、低眼压，放弃进一步治疗，最终眼球萎缩;玻璃体腔渗血4眼，经药物治疗后出血均于1周内吸收;眼压升高7眼，经药物治疗后眼压恢复正常;晶体后囊气性混浊8眼，有6眼于气体吸收后混浊消退，另2眼混浊未退;术前有白内障患者术后晶体混浊加重6眼。

　　3 讨 论

　　复杂性眼外伤是指伤及玻璃体视网膜的严重眼外伤,其临床特征为眼组织多处损伤，常合并有眼内积血、眼内异物、视网膜脱离及眼内感染等严重合并症，传统常规手术方法难以救治[1]。玻璃体视网膜联合术是治疗复杂性眼外伤的有效手段[2],可彻底清除眼内病变组织,联合眼内填充硅油或长效气体可提高疗效,联合人工晶状体植入术可尽快恢复有用视力。我们认为，玻璃体视网膜联合手术具有以下优点： ①切除损伤的玻璃体及玻璃体后皮层，以减少细胞增生的支架结构;②切除玻璃体积血及炎性产物，以减少刺激细胞增生的因子;同时使眼内介质保持透明，便于处理视网膜或其他的并发症;③清除病原微生物;④向玻璃体内灌注抗生素和激素，以利于控制眼内的感染、炎症和细胞增生;⑤清除已形成的增殖膜，解除对视网膜的牵拉，促进视网膜复位;⑥切除和松解视网膜嵌顿。

　　玻璃体手术时机的选择对拯救眼球和恢复视功能起着决定性的作用[3]。关于复杂性眼外伤施行显微玻璃体手术的时机，目前多数学者认为如果不伴有感染性眼内炎、眼球内异物、继发性青光眼及视网膜脱离等严重并发症，主张先缝合伤口、抗感染、抗炎2周后再行玻璃体切除术[34]。外伤2周后，眼内炎症明显消退,角膜恢复透明,术野清晰,而且外伤所致的眼内组织充血获得缓解，眼内出血的概率相对减少，玻璃体后脱离已经形成，此时施行玻璃体切除术，手术操作相对容易，减少剥离后皮质时发生医源性裂孔的可能性，大大提高抗生素进入眼内的浓度,利于控制炎症，并有效预防后期玻璃体增殖和牵引性视网膜脱离的发生。 但如果伴有眼内异物或已发生感染性眼内炎时,则应及时施行玻璃体手术以取出眼内异物、控制眼内炎[56]。本组病例术后视力达0.5以上的11例患眼，有9例是在伤后2～3周内进行的显微玻璃体手术治疗，而就诊时已超过3个月的7例伤眼由于错过了最佳手术时机，2例视网膜未能完全复位，1例后期眼球萎缩，另外3眼虽然视网膜获得解剖复位，视力却均在0.1以下。

　　我们认为，合并化脓性眼内炎患者在眼内填充物的选择上，硅油效果更好。由于玻璃体切除术后，残存的炎症细胞可继续对眼内组织尤其是视网膜造成损害，很容易造成术后锯齿缘离断、视网膜裂孔而导致视网膜脱离，而填充硅油后可使患眼安全地渡过炎症反应和增殖期。有学者[79]报道，玻璃体切除治疗眼内炎，硅油填充组视力明显好于非硅油填充组，并证实硅油对治疗眼内炎有一定价值。本组7例合并化脓性眼内炎患者，除1例脓肿局限于玻璃体腔、术毕行20%C2F6眼内填充外，其余6例均填充硅油，术后7例炎症均得到有效控制，择期行硅油取出术后视网膜无复发脱离，且恢复了有用视力，其中1例视力恢复到了0.8。

　　另外，伴有外伤性白内障的伤眼，在行白内障摘除后不宜同时行人工晶体植入术。无晶体眼人工晶体植入术的手术时间宜选择在玻璃体切除术后半年进行，此时炎症平稳，且增殖病变稳定，不易发生视网膜脱离。本组二期植入人工晶体的时间均选择在玻璃体切除术或硅油取出术后半年以上时间进行，术后均无严重炎症反应，无玻璃体再出血及复发性视网膜脱离发生，治疗效果理想，矫正视力均达到0.1以上，最佳矫正视力达到了1.0。

　　常见的术后较严重并发症为视网膜脱离、玻璃体再出血及前部PVR。视网膜脱离，原因多为取异物处的巩膜口器械出入的次数过多，直接损伤周边视网膜或间接牵拉巩膜切口周围的机化膜引起牵引性视网膜脱离;另外，病原微生物的毒力作用及蛋白分解酶对视网膜的损害，使视网膜组织极为脆弱，甚至溶解、坏死，也是视网膜脱离发生的重要原因。因此，眼外伤患者行玻璃体切除时宜采用低吸引力，尽量减少器械出入巩膜口的次数，动作要轻细，以减少对玻璃体牵引及视网膜的损伤。玻璃体再出血，多为术中损伤视网膜、脉络膜所引起，同时毒素促进血管生长因子的释放， 产生缺乏正常内皮细胞的新生血管易破裂致使玻璃体再出血。前部PVR，主要是前部玻璃体切除不彻底引起，术中可用巩膜外顶压的方法将前部玻璃体尽量切除干净。

　　综上所述，经睫状体扁平部行闭合式显微玻璃体视网膜联合手术是目前处理复杂性眼外伤的较佳方式，联合硅油或长效气体眼内填充，可大大提高视网膜复位率，联合人工晶体植入术，则可有效改善患眼的视功能，从而更有效地改善外伤眼的预后。

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