丝裂霉素对PRK术后角膜上皮下雾状混浊的影响
发表时间：2011-07-06 浏览次数：665次
作者：窦晓燕，杨浩江，司马晶，李林，郭疆，张蕊石，李炜，王腾，林小娜 作者单位：(518000)中国广东省深圳市第二人民医院眼科
【摘要】 目的：探讨丝裂霉素(mitomycin C,MMC)对准分子激光角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)后角膜上皮下雾状混浊(haze)的影响。方法：随即对122例244眼患者进行PRK手术,等值球镜约在4.00～9.00D。其中A组(MMC组)61例122眼PRK术中将浸有0.2g/L丝裂霉素棉签,浸润角膜中央切削区,持续时间约25～30s后，用10～20mL 平衡盐水液冲洗;B组(BBS组)61例122眼，作为对照组，PRK术后仅用平衡盐水冲洗。两组患者术后均配戴同一型号博士伦隐形眼镜，用同一组PRK术后常规眼药滴眼，并于术后1wk;0.5，1，3，6，8mo;1a，由同一技术人员在裂隙灯下观察角膜情况及haze评分。结果：不同时间MMC组和BBS组角膜上皮愈合时间相比差异无显著意义;术后观察3～18mo，A组haze明显轻于B组，差异具有统计学意义(P=0.014)，且无明显毒副作用及其它并发症发生。结论：PRK术后haze的形成与多种因素有关，但PRK术后应用浸有MMC的棉签浸润切削区可有效的抑制haze的形成。
【关键词】 丝裂霉素 准分子激光角膜切削术 角膜上皮下雾状混浊
0引言
准分子激光角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)作为表面切削术式,其安全性、有效性己得到充分肯定,尤其在因为角膜厚度不足而不能行常规LASIK术者,更有其一定的优势。然而PRK术后角膜haze的产生和屈光度的回退,仍是影响PRK疗效的主要因素。激素类眼液在减轻角膜的增生和屈光度的回退方面,有其一定的疗效,但因其不同患者术后给药浓度、时间、及激素的副作用仍是临床上经常面临的问题。本研究意在探讨丝裂霉素(MMC)对PRK术后角膜上皮下混浊(haze)的影响。
1对象和方法
1.1对象
严格按照PRK手术适应证随机将122例分成A组(MMC组)61例;B组(对照组)61例。屈光度控制在9.00DS以内,散光在1.50DC以内,矫正视力≥1.0;患者均在自愿情况下接受手术，两组术前资料(表1)。表1 两组患者术前资料(略)
1.2方法
主要采用博士伦Technolas 217z准分子激光仪、上皮刮勺及杯罩(康明公司)、0.2g/L丝裂霉素(浙江海正药业股份有限公司产) 。术前滴用卡因表面麻醉药4次后,用直径为8mm的标记环以视光学中心标记手术区域,用刮勺刮除标记区域内角膜上皮。表面擦干后,按设定数据行准分子激光角膜床切削。A组61例122眼行PRK术后将浸有0.2g/L丝裂霉素进口吸水海绵,浸润角膜切削区,持续时间约25～30s,用10～20mL平衡盐液冲洗角膜面;B组61例122眼行PRK术后仅用平衡盐液冲洗角膜面。术后两组患者均配戴同一型号博士伦隐形眼镜。用同一组PRK术后常规眼液滴眼:包括典必殊眼液4次/d连续7～10d,后改为艾氟龙眼液4次/d连续1～4mo,泰利必妥眼液4次/d，连续7～10d,迪菲(双氯酚酸钠眼液)4次/d，连续7～10d，贝复舒眼液4次/d连续7～10d，爱丽或泪然眼液4 ～6次/d，连续1～4mo，当角膜上皮愈合后，即停贝复舒及双氯酚酸钠眼液。术后观察:分别于术后1，3，7，10，15d;1，6，8mo;1a，由同一技术人员在裂隙灯下观察角膜上皮愈合情况及haze情况，并将haze按GARTRY[1]分级标准分为0级、0.5级、1级、2级、3级、4级。
统计学分析：两组间数据行统计学处理，结果行SPSS 15.0卡方检验。
2结果
2.1角膜上皮愈合情况
两组患者角膜均在术后4～6d上皮化且两组角膜上皮愈合速度无明显差异。
2.2术后haze形成情况观察
术后观察3～18 mo，两组患者术后8mo haze发生情况比较有明显差异，A组haze程度明显轻于B组，差异有统计学意义(P=0.014）
2.3其他
A组患者仅2例术后第1d出现角膜内皮水肿，经用典必殊眼液1次/2h，1d后消失。两组均有个别患者因戴隐形眼镜而出现不适，可出现上皮愈合延迟，疼痛等。少数患者可出现激素性高眼压，经及时降眼压、调整激素用量及次数，眼压正常，且并没有因此加重haze，对视力的恢复均无明显影响。
3讨论
角膜haze及屈光回退是PRK术后最主要的并发症，发生率达92%～100%，haze程度>2级可影响视力，发生率为2%～3%[2]。其发生机制目前普遍认为与角膜组织切削后的过度创伤愈合、基质成纤维细胞的激活增殖、胶原和无定形物质的沉淀有关[35]。而严重的haze，会导致术后视力下降，最佳矫正视力不良，引起视力回退及不规则散光，并导致视觉质量的降低，如视力模糊、光晕、眩光和鬼影现象。术后常规使用皮质类固醇，对PRK术后haze的形状虽有明显的抑制作用[3，6] 。但由于PRK术后使用皮质类固醇时间长,所引起皮质类固醇高眼压仍是值得关注的问题。其发生率与人群的易感性,术后所使用皮质类固醇的种类、所用时间、用量的不同都有关系。皮质类固醇所引起的高眼压早期自觉症状不明显,故术后观察眼压很重要。及时调整激素用药,必要时加用降眼压药,以免发生激素性青光眼,导致视神经的不可逆损害的严重后果。我们通常对高度近视眼PRK术后1wk常规即加用降眼压药噻吗洛尔眼液1次/d,其余患者根据复查眼压及角膜情况增减激素，并加用降眼压药,均取得很好效果。非甾体类激素药在阻止成纤维细胞增生的作用轻微,但能抑制炎性介质释放,减少花生四烯酸的产生的作用,故术后我们在戴隐形眼镜的同时加用非甾体类眼液迪菲(双氯酚酸钠),4次/d,当角膜上皮愈合隐形眼镜摘除后即停用迪菲眼液,既缓解了患者PRK术后带来的痛疼、异物感等不适,同时又能避免或减轻双氯酚钠对角膜上皮产生的松解等毒副作用。
丝裂霉素(MMC)是一种全身用化疗药物。其作用主要表现为其对组织细胞生长的长期抑制作用。为此国内外眼科学者进行了深入的动物实验及临床研究,常被用在抗青光眼术后，翼状胬肉术后，而用在PRK术后的目的,是为了能抑制因激光切削后角膜基质细胞的异常活跃或增殖所致的上皮下纤维化。Raviv等[7]在动物实验发现联合应用MMC和皮质类固醇能明显减少角膜上皮下前基质新生胶原蛋白的产生,基质厚度明显薄于其他组别。由于角膜上皮细胞和基质细胞对MMC的敏感度不同,而治疗作用和药物浓度密切相关。赵军等[8]和Schipper等[9]也得出同样的实验结果。选择浓度为0.4g/L MMC,对9.00D兔眼实验研究发现虽无角膜的毒性作用，但其并不能通过抑制角膜细胞生长来减轻PRK术后haze的形成。Xu等[5]对兔眼进行10.00D矫正,用药浓度为0.2g/L的MMC。证实0.2g/L的MMC可以减少角膜细胞数量和胶原合成及由其导致的haze,进一步证实该浓度在角膜激光切削面治疗和预防haze的有效性。我们本组研究的浓度选择0.2g/L的MMC,结果显示均取得较满意的临床效果。这与燕振国等[10]的研究相近，且在我们的观察中，除2例术后第1d角膜出现后弹力层皱褶内皮水肿,经增加典必殊眼液用量,术后第2d即恢复正常外,均未发现其他毒副作用发生。这为我进一步研究PPK术后缩短皮质类固醇使用时间,减少由其带来的副作用,提供了一定的依据。 但尽管如此，激光屈光手术后使用MMC远期潜在的副作用仍是值得关注的问题，尤其是在角膜基质面应用时对组织细胞的长期抑制相关的潜在并发症更是需高度的重视。另外，有研究人员认为对内皮细胞层长期完整性有一定的影响，因此在激光屈光手术中使用MMC时一定要十分注意。使用后的冲洗要充分，目前我们用10～20mL平衡盐液冲洗，尚未观察到明显的副作用;在术后也要密切观察，及时发现并处理问题，以避免组织融解等严重并发症的发生。
在我们的研究中我们还发现在A，B组各有1例患者对隐形眼镜不适应,反应非常重,致上皮反复愈合不良,愈合时间明显延迟达近20d左右,后经及时跟踪观察处理，A组1例I级，视力1.0，B组1例视力0.8形成2级haze。另1例(B组)在PRK术后10d左右发生急性充血性结膜炎,激素暂停,2wk治愈后加用激素,但仍形成2级haze,视力达0.9。由此进一步说明在整个PRK的治疗过程中,haze的形成与多种因素有关,包括瘢痕体质、高度近视等,而及时发现处理,可预防或减轻haze的程度。有学者研究提出[1113];haze的形成与角膜切削深度呈正相关,即与术眼屈光度数高，角膜切削深度大，角膜暴露于激光下的时间长有关。那么怎样的切削深度与怎样的合适的MMC药物浓度及作用时间来抑制haze的产生仍是下一步值得我们研究探讨的问题。
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