内眼手术前结膜囊细菌学分析的临床应用

　　作者：黄经河，马吉联，冯钰，钟燕梅，龚德钒 作者单位：(广西贵港市人民医院，广西医科大学第八附属医院，广西贵港537100)

　　【摘要】 　　目的 探讨内眼手术前3个阶段结膜囊细菌学分布状态，为临床用药提供依据。方法 将无睑缘炎、结膜囊外观整洁、泪道冲洗通畅的内眼手术患者50例，分别于入院未使用抗生素滴眼液滴眼前、使用抗生素滴眼液点眼3天后、手术消毒前三个阶段进行结膜囊细菌培养及药物敏感试验。结果 未使用抗生素眼液点眼前的结膜囊细菌培养阳性率为52%，经抗生素眼液点眼3天后结膜囊细菌培养阳性率为24%，手术消毒前结膜囊细菌阳性率为20%。结论 正常结膜囊可以有各种致病菌或非致病菌存在，提示内眼手术前及术后均应加强抗生素眼液点眼，术后口服或注射抗生素，以减少眼内炎发生。

　　【关键词】 眼外科手术;结膜;眼感染，细菌性;微生物敏感性试验

　　术后眼内炎是一个极严重的并发症，严重影响视功能，甚至眼球摘除，其最常见的感染源来自手术的感染。如何减少眼内炎的发生，是人们十分关注的问题。2006年3月～2007年12月我们对内眼手术的50例患者结膜囊分泌物进行细菌培养分析，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 50例行内眼手术的患者均无睑缘炎症、结膜囊外观整洁，泪道冲洗通畅、入院前未使用过任何抗生素眼液。其中男22例，女28例。年龄2.5～86岁，平均68岁。老年性白内障34例，青光眼14例，先天性白内障1例，外伤性白内障1例。

　　1.2 方法 在入院后分3个阶段行结膜囊取材行细菌培养及药物敏感试验。第一阶段：入院时，未使用抗生素前(包括抗生素眼液、口服或静脉用药)。第二阶段：入院3天后，3天中仅应用抗生素眼液点眼(左氧氟沙星眼液)，每次2滴，每天3次(早、中、晚)，不通过口服或静脉应用抗生素。第三阶段：入院3天后，术前常规冲洗结膜囊及冲洗泪道后，准备行内眼手术前。由专人在无菌操作下取结膜囊分泌物标本。用蘸有无菌生理盐水的棉签清洁患者眼睑周围皮肤，嘱患者向上注视，用无菌棉签向下压下睑皮肤，充分暴露下方结膜囊。无菌棉签蘸生理盐水后放入结膜囊内轻轻扭转擦拭取材，自一端向另一端水平方向涂拭穹窿结膜，旋转棉签往返1次。注意不要遗漏内眦部。标本放置无菌试管送检验科细菌室，首先人工接种于血琼脂培养基，放置恒温箱培养24h，然后观察菌落，进行细菌分离纯化，培养24h，在法国梅里埃(ATB Expression)鉴定板上孵育24h后，放在鉴定仪鉴定，得出细菌后行药物敏感试验。药物敏感试验用法国梅里埃微生物分析仪，可提供药物最低抑菌浓度，分析培养出细菌对常用药物阿莫西林、头孢呋辛、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他定等药物敏感情况。

　　2 结果

　　2.1 三个阶段细菌培养情况

　　2.1.1 第一阶段 有26例标本培养出细菌，阳性率为52%。其中表皮葡萄球菌5例，中间葡萄球菌2例，铜绿假单胞菌2例，不动杆菌2例，大肠埃希菌12例，产气肠杆菌1例，食酸丝毛单菌1例，洋葱伯克霍尔德菌1例。

　　2.1.2 第二阶段 有12份标本培养出细菌，阳性率为24%。其中肺炎克雷伯氏菌4例，大肠埃希菌3例，产气肠杆菌2例，葡萄球菌1例，弗氏耶尔森菌1例，里拉微球菌1例。

　　2.1.3 第三阶段 有10份标本培养出细菌，阳性率为20%。其中大肠埃希菌6例，短波单波菌2例，产气肠杆菌2例。

　　2.2 药物敏感试验结果 培养出大肠埃希菌、肺炎克雷伯氏菌、表皮葡萄球菌等非致病菌，对青霉素、氨苄西林耐药升高，对左氧氟沙星、环丙沙星、头孢他定敏感性强。铜绿假单胞菌对头孢呋辛、头孢噻吩、阿莫西林耐药，对头孢他定、环丙沙星、妥布霉素敏感。

　　3 讨论

　　3.1 结膜囊内细菌分布 一般认为，正常结膜囊可无细菌(约30%)或暂时存在少量表皮葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、类白喉杆菌、丙酸杆菌、金黄色葡萄球菌、肠道杆菌等[1]。据文献[2]报道100例200次正常结膜囊细菌培养结果显示，阳性率59.5%，其中类白喉杆菌34.4%，白色葡萄杆菌20.1%，干燥杆菌15.9%。本组结膜囊细菌培养结果显示：其中未使用抗生素眼液滴眼前阳性率52%，滴用3天抗生素后阳性率24%，手术前洗眼后消毒前为20%。其中大肠埃希菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌占细菌总数48.1%，表皮葡萄球菌、肺炎球菌占40.1%。提示正常结膜囊中可以有各种非致病菌存在，在行内眼手术前局部使用抗生素眼液点眼，术后应用抗生素预防感染，以减少眼内炎的发生。

　　3.2 本组病例3个阶段细菌培养结果特点 (1)同一病例3次培养得出细菌种类可以不同;(2)第一阶段培养结果阴性，第二、第三阶段培养结果可能阳性。考虑为下列原因：①正常结膜囊内存在多种细菌;②经点抗生素眼液后，泪道中，结膜囊深部细菌仍然存在;③自然界中存在的细菌再次污染。提示结膜囊内细菌变化无常，手术前结膜囊培养细菌并不能代表术后结膜囊细菌真实情况，强调术后应用抗生素预防术后感染，以减少眼内炎发生。

　　3.3 结膜囊细菌对药物敏感度情况 常见结膜囊细菌，对临床上常用抗生素如阿莫西林、氨苄西林、头孢呋辛等耐药。对目前应用较少药物庆大霉素、阿米卡星等耐药较低。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌等对左氧氟沙星、头孢他定、环丙沙星等仍很敏感。细菌发生耐药变化与临床用药密切相关，大量广泛使用抗生素导致结膜患者结膜囊内细菌对这些药物耐药性升高。

　　3.4 做好内眼手术前、术中、术后各环节的预防措施，有效地减少术后眼内炎发生 Somani等[3]报告白内障术后眼内炎发生率为0.087%～0.4%，细菌性眼内炎中约有70%为内眼手术所导致。感染性眼内炎的病原体80%来自患者结膜囊内细菌菌体[4]。结膜囊作为内眼手术操作的重要场所，是否存在细菌生长，是关系到细菌性眼内炎是否发生的重要因素。表皮葡萄球菌属于凝固酶阴性细菌，一般无致病性或偶有致病性，为条件致病菌，在结膜囊检出率为37%～57%[5,6]。表皮葡萄球菌已成为化脓性眼内炎最常见致病菌，尤其是在白内障摘除联合人工晶体术后[7]。由于近年来临床上广泛应用广谱抗生素、皮质激素等药物，致病力发生很大变化，原来结膜囊中常存菌成为手术后细菌性眼内炎主要致病菌。因此，术前应检查除外眼及全身感染因素，滴广谱抗生素眼液3天。术中冲洗结膜囊、对眼表皮肤进行严格消毒。用无菌手术贴膜将眼睑睫毛隔离手术区以外，以避免因灌注液浸湿孔巾将细菌带入手术区。术毕激素及抗生素结膜下注射，术后应用抗生素，可预防眼内炎发生。

　　【参考文献】

　　[1] 李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996：461，1670.

　　[2] 王成业.眼手术并发症原因与处理[M].长沙:湖南科学技术出版社，1998:547.

　　[3] Somani S, Grinbaum A, Slomovic AB. Postoperative endophthalmitis:incidence,predisposing surgery,clinical course and outcome [J]. Can J Ophthalmol,1997,32(8):303.

　　[4] Speaker MG, Milch FA, Shah MK, et al. Role of esternal bacterial flora in the pathogenesis of acute postoperatice endophthalmitis [J]. Ophthalmology,1991,98(5)：639-649.

　　[5] Mahajan VM. Acute bacterial infections fo the eye;their aetiology and treatment [J]. Br J Ophthalmol,1993,67(3):191-194.

　　[6] Sral DV, Barrett SP, mcG11 JI. Aetiology and treatment of acute bacterial infection of the external eye [J]. Br J Ophthalmol,1982,66(10):357-360.

　　[7] 卢嘉彪，林振德，邹玉平.304例化脓性眼内炎细菌培养结果分析[J].中华眼科杂志，2000，36(5)：355-357.