防盲治盲工作中白内障联合翼状胬肉手术

　　作者：俞晓艺，赵岐，林郁，王星，高阳 作者单位：中山市人民医院，广东 中山 528403

　　【摘要】目的：探讨在防盲治盲工作中行表面麻醉下白内障囊外摘除术联合翼状胬肉切除术的可行性。方法：收集白内障合并翼状胬肉待手术的患者48例(53只眼)，对所有患者行表面麻醉下白内障囊外摘除术联合翼状胬肉切除术，随访6个月。观察患者手术中所需时间、痛觉、后囊膜情况，以及手术后视力，并发症(角膜水肿，前房、翼状胬肉复发)等情况。结果：所有手术都能顺利完成。结论：在防盲治盲工作中行表面麻醉下白内障囊外摘除术联合翼状胬肉切除术是安全有效可行的。

　　【关键词】 防盲治盲 表面麻醉 白内障 翼状胬肉

　　Extracapsular Cataract Extraction and Ptergium Surgery Under Topical Anesthesia

　　YU Xiao-yi,ZHAO Qi,LIN Yu,WANG Xing,GAO Yang

　　(The People's Hospital of Zhongshan,Guangdong 528403,China)

　　Abstract：Objective To observe the therapeutic effects of extracapsular cataract extraction combined with ptergium surgery under topical anesthesia in blindness prevention and treatment.Methods Extracapsular cataract extraction combined with ptergium surgery were performed on 48 patients (53 eyes) with 6 months follow up. Time cost、pain、posterior capsular in operation and best corrected visual acuity、complications after surgery were investigated.Results All surgeries all can complete smoothly.Conclusion Extracapsular cataract extraction combined with ptergium surgery under topical anesthesia is safe and effective in blindness prevention and treatment.

　　Key words: Blindness prevention andtreatment;Topicalanesthesia;Cataract; Pterygium

　　白内障合并翼状胬肉在防盲治盲工作中经常碰到，都严重影响患者视力，联合手术效果如何却一直鲜见相关报道。在表面麻醉下行白内障囊外摘除术是近年来白内障手术的一个新进展，大大降低了常规阻滞麻醉的风险[1]。能否在表面麻醉下行白内障囊外摘除术联合翼状胬肉切除术尚未见相关报道，对此，我院眼科在防盲治盲工作中进行首次尝试，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料

　　收集在2004年4月至2006年10月我院在防盲治盲工作中接诊的白内障合并翼状胬肉待手术的患者48例(53只眼)，其中男21例(24只眼)，女27例(29只眼)，年龄51岁～93岁，平均年龄67.5岁。手术前视力光感0.25。翼状胬肉位于鼻侧46例(53眼)，双侧2例(2眼)。入选条件：翼状胬肉侵入角膜缘内2 mm以上，晶状体浑浊明显可见，最佳矫正视力<0.3。

　　1.2手术设备

　　手术中使用德国Zeiss手术显微镜，人工晶体为各种国产硬晶体，缝线为爱尔康10-0尼龙线。

　　1.3手术方法

　　对所有患者行表面麻醉下白内障囊外摘除术联合翼状胬肉切除术，分两步进行。首先行翼状胬肉切除联合干细胞移植术。对患眼给予表面麻醉剂(0.5%丁卡因)滴眼2次(1次/min)，在胬肉头部下注入少许利多卡因局部浸润麻醉，自胬肉头部开始以小圆刀片辅助剥离胬肉至角巩缘外3 mm，切除游离胬肉组织，清除相应巩膜处的粘连组织，烧灼止血，取下方角巩缘外相应于暴露巩膜大小的结膜上皮组织作干细胞移植，以10-0尼龙线缝合固定于巩膜。然后行常规白内障囊外摘除联合人工晶体植入术。追加表面麻醉剂(0.5%丁卡因)滴眼2次(1次/min)。

　　1.4手术后处理

　　手术后患者包眼，1 d后开放点眼，典必殊眼药水4次/d，7 d后拆除结膜缝线，2周后停药。

　　1.5观察指标

　　随访6个月，观察患者手术中所需时间、痛觉、后囊膜情况，及手术后视力，并发症(角膜水肿，前房、翼状胬肉复发)等情况。

　　1.6统计学方法

　　患者手术前后视力比较采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1手术中情况

　　所有患者手术都能顺利完成。

　　患者手术中所需时间为(35.27±3.58)min，其中翼状胬肉切除联合干细胞移植所需时间为(17.25±2.06)min，白内障囊外摘除联合人工晶体植入所需时间为(18.02±2.06)min。

　　患者手术中感到无明显痛觉32只眼(60.38%)，轻度痛觉15只眼(28.30%)，明显痛觉4只眼(7.55%)，需追加球周麻醉才能完成手术2只眼(3.77%)。

　　患者手术中发生后囊膜破裂1只眼(1.89%)，经适当处理后，人工晶体植入睫状沟内。

　　2.2手术后情况

　　患者手术后2只眼(3.77%)发现严重眼底病变，1例为视神经萎缩，1例为年龄相关性黄斑变性(湿性型)。所有53只眼手术后1周最佳矫正视力较手术前明显提高,差异具有显著性意义(χ2=71.13，P<0.01)(见表1)。表1 患者手术前后最佳矫正视力比较(略)

　　所有患者手术后角膜水肿及前房反应均能在1周内完全消失(具体分布见表2)。分级标准参考Olson分级法。角膜水肿分级：(-):角膜上皮无水肿或后弹力层无皱褶;(+):轻度后弹力层皱褶或创口周围角膜水肿;(++):明显后弹力层皱褶或创口周围角膜水肿，或片状角膜水肿但仍可看清虹膜纹理。前房反应分级: (-):前房Tyndall现象阴性或弱阳性; (+):前房Tyndall现象明显;(++):前房Tyndall现象呈强阳性或伴前房出血或渗出。表2 患者手术后角膜水肿及前房反应变化(略)

　　患者手术后6个月内翼状胬肉复发为3只眼(5.66%)。

　　3 讨论

　　3.1 防盲治盲工作中行白内障及翼状胬肉联合手术的意义

　　白内障在我国是致盲的主要原因，同时合并翼状胬肉在我国农村发病率也很高[2]，两者直接地严重影响了患者视力。如果防盲治盲工作中仅考虑白内障手术，不仅在手术中可能会由于翼状胬肉遮挡部分手术视野而影响手术操作，而且手术后的炎症反应还可能加速翼状胬肉的发展[2]，延误翼状胬肉治疗的最佳时机。如果在我国目前有限的防盲治盲工作中，对此采取常规的分期手术，则需要过多的人力如手术医师、助手及护士的重复耗费等，物力如手术室的占用，手术显微镜的使用，手术器械的准备，手术缝线的耗费，麻醉用药及术后用药的重复消耗等，时间如麻醉时间、手术时间、恢复时间的重复耗费等，而且患者也要承受过多的痛苦和不便。联合手术将能有助于在保证手术安全的情况下，最大程度的促进手术资源的合理配置，并提高手术疗效。

　　3.2联合手术安全性及有效性

　　本组病例53只眼都顺利的接受手术治疗证实了手术的可行性。手术中后囊膜破裂仅1只眼(1.89%)，这可能与胬肉切除之后，增加了角膜透明性及范围，扩大了白内障手术视野，便于进一步观察及保护后囊膜有关。而且这种角膜透明性在分期手术中由于胬肉切除一定时间后角膜瘢痕化的原因是无法获得的。同时这也可能与在表面麻醉下眼压较为稳定[1]有关。

　　本组病例手术后除了2只眼发现严重眼底病变，其余51只眼(96.23%)手术后1周最佳矫正视力均较手术前明显提高,而且患者手术后角膜水肿及前房反应均能在1周内完全消失，这说明了联合手术的安全有效性。患者手术后3个月内翼状胬肉复发率仅为5.66%，与单纯翼状胬肉手术后的复发率相近，说明联合手术并未增加胬肉复发率。此外，所有患者联合手术后都只采用典必殊眼药水点眼两周，避免了分期手术累计应用激素性药物过度的危险性。

　　3.3表面麻醉的可行性

　　以往白内障囊外摘除术常采用球周浸润或球后阻滞麻醉，可能出现眼球穿破、视神经损伤、视网膜中央动脉或静脉阻塞、呼吸心跳骤停、组织淤血水肿等并发症[1]。表面麻醉将会减少手术并发症，并减少手术步骤、缩短手术时间、有利于前房稳定。近年来在白内障囊外摘除术中采用表面麻醉已经得到初步肯定。本组病例在联合手术中51只眼(96.23%)能在表面麻醉下顺利完成手术，只有2只眼(3.77%)需追加球周麻醉才能完成手术，这说明表面麻醉在白内障及翼状胬肉联合手术中是可行的。手术中患者疼痛主要发生在白内障手术过程中，这可能与内眼手术中眼压变化，操作中无意识刺激虹膜过多、或部分患者精神过于紧张有关。

　　此外，手术中我们仅采用的常规国产表面麻醉剂(0.5%丁卡因)，具有良好的表面穿透作用，1 min起效，可持续15 min～20 min[3]。手术中翼状胬肉切除联合干细胞移植和白内障囊外摘除联合人工晶体植入所需时间分别为(17.25±2.06)min、(18.02±2.06)min，因此，中间追加2次丁卡因点眼，足以保证表面麻醉的有效时间以完成手术。这与冯光科等[4]的研究结果一致，说明经济实用的国产表面麻醉剂即能满足手术要求。

　　4 结论

　　通过此次观察研究，我们认为在表面麻醉下白内障囊外摘除术联合翼状胬肉切除术中需注意以下事项：(1)防止胬肉复发以采用结膜干细胞移植为宜[5]，最好不用抗代谢药物(如丝裂霉素C或5-氟尿嘧啶等)，以免引起角膜水肿、虹膜睫状体炎，切口难以愈合等并发症。(2)白内障手术切口需避开胬肉手术范围，以免影响胬肉复发或切口愈合。(3)手术力求轻柔快速，减少器械进入眼内的次数，避免过度刺激虹膜引起疼痛或瞳孔缩小影响手术。(4)对于少数过于紧张、痛觉过敏的患者不可勉强，可追加球周甚至球后麻醉。(5)手术中需仔细剥离胬肉头部，以便扩大内眼手术视野，减少胬肉复发，提高手术疗效。(6)国产麻醉剂0.5%丁卡因经济实用，可以满足联合手术要求，只要注意在手术中追加2次点眼以维持麻醉时间。

　　【参考文献】

　　[1]郑汉,何春燕,阴正勤.表面麻醉技术在白内障现代囊外摘除及人工晶体植入术中的应用研究[J]. 第三军医大学学报, 2002,22: 801-803.

　　[2]魏志学. 翼状胬肉的流行情况、发病机理和治疗 [J]. 中国实用眼科杂志,1998,5：258-259.

　　[3]葛 坚.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:305-306.

　　[4]冯光科,冉红军,李海燕,等.国产表面麻醉剂用于白内障手术528例观察[J].现代医院, 2004,11:10-11.

　　[5]郑慧君,余健儿,李 爽,等.翼状胬肉不同手术方法疗效分析[J].中国实用眼科杂志，2005,23:839-841.