高度近视患者LASIK术后夜间眩光危险因素

　　作者：周少博， 胡群英， 洪海峰， 路晓明， 麦庆怡， 高绍荣 作者单位：广州医学院第一附属医院眼科， 广东 广州 510120

　　【摘要】 【目的】 探讨高度近视患者LASIK术后发生夜间眩光的手术前危险因素。【方法】 对接受LASIK手术术后至少6月以上的55位(108眼)双眼高度近视患者(等值球镜-6.0 D以上)进行夜间眩光发生情况的调查。患者术前等值球镜(SE)-8.32(s=1.96)D(-6.0D ~ -15.87D)，所有手术均为标准的LASIK手术，调查时间为术后6~12月间，平均8.8(s=1.6)月。采用病例对照的方法分析患者发生术后夜间眩光的危险因素。【结果】 55位患者中，18(32.7%)位患者发生了夜间眩光，几乎所有的眩光患者均为双眼对称性发生。发生眩光眼和无眩光眼在暗瞳孔直径、拟矫正的等值球镜和是否采用过渡区切削上有显著差异(P = 0.00，0.01，0.04)。对上述因素进行Logistic回归分析发现，暗瞳孔直径、拟矫正的等值球镜以及无过渡区切削是发生夜间眩光的显著危险因素 (P均< 0.05)。其中，瞳孔直径为最显著的危险因素，相对危险度达3.23倍。而最小光区直径对术后的夜间眩光的预测性不大(P >0.05)。 【结论】 对于非波前引导的LASIK手术，暗瞳孔直径、试图矫正的屈光度以及是否采用过渡区切削为高度近视患者术后夜间眩光的显著危险因素，当最小光区直径在5 mm以上时，光区大小与夜间眩光没有显著关系。

　　【关键词】 角膜屈光手术; 高度近视; 夜间眩光; 危险因素

　　[J SUN Yat-sen Univ(Med Sci), 2007, 28(2):222-224;229] 准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)矫治近视具有视力恢复快和痛苦轻等特点，近年来接受手术的患者逐年增多，随着手术量的增长，术后夜间眩光、对比敏感度下降等视觉质量问题越来越引起人们的重视 [1，2]。目前，对影响LASIK术后夜间眩光的危险因素有较多报道[3-5]，但由于患者术前资料各异和缺乏统一的眩光检查标准，许多意见尚不一致。本研究重点对55位高度近视患者的手术前后情况进行回顾性的分析和调查，旨在对高度近视患者术后发生夜间眩光的危险因素作进一步探讨。

　　1 材料与方法

　　1.1 对象

　　研究对象为2005年4月至2005年10月期间在广州医学院第一附属医院首次接受LASIK手术的患者，所有患者均为双眼高度近视(等值球镜-6.0D以上)伴有或不伴有散光，所有患者术中均未出现过角膜瓣的并发症。共55人，108眼(其中两人为单眼手术)，其中男20人，女35人，平均年龄27.8(s=5.0)岁(18~43岁)，术前平均屈光度(等值球镜，SE,spherical equivalent)-8.32(s=1.96)D(-6.0D ~ -15.87D)。

　　1.2 方法

　　所有的患者的手术均为标准的LASIK手术方式，并由同一个医生完成。激光治疗仪为美国VISX STAR-S3准分子激光治疗仪，系统系列号：3540，软件版本为：4.52，主要性能有：可控制的智能混合型光斑、三维立体眼球跟踪系统;微角膜切开刀为法国产第2代Moria旋转式切割刀。在保留足够的角膜厚度的情况下，采用光区5.0 mm~6.5 mm加或不加过渡区(8 mm)的切削。在术后至少半年后即6至12月间进行夜间眩光(包括光晕、星芒、重影等影响视力的情况)的问卷调查(表1)。手术前后检查包括：显然验光、裸眼视力(UCVA, uncorrected visual acuity)、最好矫正视力(BCVA，best corrected visual acuity)、暗瞳孔直径、角膜地形图及角膜厚度，瞳孔直径测量在暗室内采用电脑验光仪(Nidek，AR-600，日本)测量后换算得出。对患者术前的拟矫正屈光度、暗瞳孔直径、光区最小直径以及是否采用过渡区切削进行分析比较，并进行Logistic回归分析其危险性。

　　1.3 统计方法

　　发生眩光眼和无眩光眼的拟矫正屈光度、暗瞳孔直径、光区最小直径比较采用t检验，过渡区眼率的比较采用χ2检验;夜间眩光危险因素分析采用Logistic回归分析。统计软件为6.12版SAS软件包。

　　2 结 果

　　2.1 术后夜间眩光情况

　　依照调查表1，55位患者中，18(32.7%)位患者发生了夜间眩光，主诉光晕者占20.0%，星芒者10.9%，32.7%患者伴有夜间视力下降，分析发现几乎所有的眩光患者均具有双眼对称性发生。发生眩光眼和无眩光眼在暗瞳孔直径、拟矫正的等值球镜和是否采用过渡区切削上有显著差异(P=0.00，0.01，0.04;表2)。

　　2.2 夜间眩光危险因素的Logistic回归分析

　　对术前相关因素进行Logistic回归分析发现，暗瞳孔直径、拟矫正的等值球镜以及无过渡区切削是发生夜间眩光的显著危险因素，其优势比分别为3.23、3.0和1.39(所有P < 0.05)。而最小光区直径尚不能确定为术后夜间眩光的危险因素(OR=0.55，P=0.33)，瞳孔直径则为最显著的危险因素(表3)。Logistic回归模型经检验有统计学意义(Score-χ2=22.23， P=0.00)。

　　3 讨 论

　　3.1 矫正度数与术后夜间眩光的关系

　　在上世纪90年代LASIK手术发明初期，人们认为LASIK手术可以治疗比准分子激光角膜切削术(PRK)治疗范围高很多的近视，随着治疗范围的不断增加，人们发现术后夜间眩光发生率越来越高，直到1999年Knorz等[6]才提出将治疗近视的度数限制在-10D以下。由于早期治疗的近视度数很高，势必在角膜中央形成一个深而陡峭的切削区，加之切削的光区普遍较小，且缺乏过渡区，这样当夜间瞳孔自然散大时很容易就超过了切削区，发生眩光的机会相当之高。POP等报道[4]当治疗度数超过5D时，夜间眩光的危险性显著增加。尽管我们现在采用大光区和过渡区治疗，但发生夜间眩光的危险性增加3倍。显然，当治疗的度数太大时，角膜中央造成较深的切削区，除瞳孔变化的因素外，角膜瓣的对合程度下降，也是引起相差和眩光的另一原因。

　　3.2 过渡区的作用

　　当矫正近视的度数较高时，势必要增加切削的深度，必然造成角膜中央的切削区和非切削区之间的陡峭度进一步增大，当夜间瞳孔扩大超过光区时，由于切削区和非切削区的较大的屈光差异，发生夜间眩光的几率必然增加。如果在光区的周围增加一过渡区切削，就可以减少了切削区和非切削区之间的陡峭度和相差，相当于间接地扩大了光区直径，从而有效地减少夜间眩光。早期的研究表明[7]，采用过渡区切削对减少术后夜间眩光有明显的积极作用。本研究也显示，未采用过渡区者比采用过渡区切削者发生夜间眩光的整体危险性显著增加，表明采用过渡区切削对于高度近视患者有重要的作用。

　　3.3 瞳孔与光区的影响

　　在激光角膜屈光手术早期，人们就注意到当光区较小时，如果在暗光下瞳孔直径超过了切削光区时，就会产生相差和眩光[8-10]。这种观点至今仍被广泛认可，因此，现今的手术都尽量采用较大的光区(6 mm以上)治疗。对于瞳孔对夜间眩光的影响目前的意见尚不一致，有研究报道[3]LASIK术后，当瞳孔直径在7 mm以下时与夜间眩光和对比敏感度无关，POP等[4]对近800例近视患者进行了回顾性研究，认为瞳孔直径并非术后夜间眩光的危险因素。本研究中发现，暗瞳孔直径为重要的夜间眩光危险因素，瞳孔直径在眩光患者和非眩光患者的优势比增加3倍以上，为最显著的危险因素。相比其它研究，不同之处在于我们所研究的对象为高度近视患者，不排除由于治疗度数较高，许多患者为保证足够的角膜厚度，而有意缩减了治疗区的直径，从而增大了瞳孔的影响。对于瞳孔对夜间视觉的影响，很重要一点还要结合术后角膜地形图有无偏中心切削等考虑，因此统一术后的资料也很重要，这也是产生不同观点的原因之一。光区对术后视觉质量的影响显而易见，早前研究已经证明了这一点[9]，而本研究分析显示不能把光区确定为危险因素可能有以下两个原因，其一，我们采用激光机只设有6 mm和6.5 mm两个基础光区，虽然在治疗散光或较高度数的近视时，仪器会自动调整光斑大小，但我们的最小光区直径均保持在5 mm以上。其二，我们尽可能采用过渡区切削，实际上间接扩大了光区。

　　3.4 不足之处

　　本研究中的夜间眩光主要来自于患者的个人感觉，带有较大的主观性和随意性，由于眩光与患者的忍耐度以及适应能力等有关[4，11]，因此有可能造成分析上的偏差。另外病例数量不大等都会影响本研究的准确性。今后运用大样本的眩光敏感度或波前相差测量对眩光进行统一的、客观和定量的研究很有必要。

　　总之，本研究通过回顾性的研究表明，暗瞳孔直径、试图矫正的屈光度以及是否采用过渡区切削为高度近视患者LASIK手术后夜间眩光的主要危险因素，当最小光区直径在5 mm以上时夜间眩光与光区大小没有显著关系。

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