翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植改良手术

　　作者：张俊华， 方丽君， 林亚珠， 陈风华 作者单位：福建医科大学 附属协和医院眼科，福州 350001

　　【关键词】 翼状胬肉; 结膜; 移植; 眼外科手术

　　翼状胬肉是严重影响患者视力及美容的常见病，患病率高[1-3]。翼状胬肉术后复发率高，Farrah等回顾分析发现翼状胬肉术后复发率6.6%~23.3%[4-5]。研究其发病机制及改进手术方法一直是眼科医师关注的问题。笔者采用下方带蒂结膜瓣转位移植治疗翼状胬肉，临床效果好，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 收集2005年6月-2008年12月笔者医院门诊就诊的翼状胬肉患者59例(62眼)，男性24例(25眼)，女性35例(37眼)，年龄(48.92±6.46)岁(32~57岁)，单纯性翼状胬肉49眼，复发性翼状胬肉13眼，手术时局部均无明显充血及活动性炎症。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备 术前眼科常规检查，排除手术禁忌症。术前2 d患眼滴海伦眼水和百力特眼水，每日3次。

　　1.2.2 翼状胬肉切除 患眼局麻，手术显微镜下于翼状胬肉颈部平行角巩膜缘做结膜切口，长达颈部上、下端边缘外0.5 mm，充分分离结膜与翼状胬肉体部，尽量使结膜不带筋膜组织。从颈部剪断胬肉，找到头部与角膜粘连疏松部位，将头部从角膜上剥离下来，尽量去除变性组织，保持角膜创面平整。将体部与巩膜面分离，并于近泪阜处剪除。止血，做到血止即可，勿过度烧灼损伤巩膜。检查巩膜暴露区大小，暴露角膜缘外5 mm宽巩膜面，剪除多余结膜，保持切口结膜边缘整齐。

　　1.2.3 制作带蒂结膜瓣 切除胬肉后，紧接其鼻下方，取与巩膜暴露区长一致、宽约3 mm的带蒂球结膜瓣(鼻下方近穹隆部为蒂)，不带结膜下组织，向上转移到移植区，上皮面朝上，用8-0可吸收缝线将植片的颞侧角膜缘角，穹隆部角分别与缺损区上方结膜对缝，并固定在浅层巩膜上，植片鼻侧角膜缘角与鼻下结膜创缘对缝并固定于浅层巩膜上，依植片大小，加缝2~3针，固定于浅层巩膜上，使结膜伤口对合严密、平整，植片保持适当的张力与巩膜紧贴，其下没有积血，近角膜侧保留2 mm巩膜裸露区。供区结膜缘固定于近角膜缘浅层巩膜上。术毕涂红霉素眼膏，单眼包扎，不加压。以上手术均由同1名医生完成。

　　1.2.4 术后处理 术后第2天换药，观察植片有无脱位及角膜上皮生长情况，同时开放点眼:海伦眼水，每天3次，连续10 d;百力特眼水，每天3次，2周后改为每天2次，视结膜充血状态连续用1~1.5月。术后第7天拆线，2周及1，3，6，12月门诊随访，嘱患者注意休息，拆线前少转动眼球，尽量减少阳光直射。

　　1.3 疗效评价标准 复诊时裂隙灯下检查结膜和角膜创面愈合、植片生长情况，有无感染，有无新生血管及翼状胬肉复发，有无睑球粘连、内直肌损伤等现象。术后1月结膜角膜平滑，无新生血管及局部增生为治愈;结膜充血、局部组织增生变厚、角膜创面新生血管及纤维组织侵入为复发。

　　1.4 结果 所有患者术后3 d见上皮覆盖角膜创面，移植区及周围结膜表面平整，轻度充血，水肿，轻度异物感。1周拆线，植片无脱落，取材处结膜伤口愈合。2周复诊时充血、水肿明显好转。拆线时发现2 mm巩膜暴露区有血迹7例，予清除，必要时适当烧灼止血。无感染，无睑球粘连，未发生内直肌损伤。治愈60眼，复发2眼(3.2%)。在复发病例中1例属单纯性翼状胬肉患者术后3月复发，另1例复发性翼状胬肉患者术后1.5月即复发，并很快达瞳孔缘，局部点百力特眼水，海伦眼水抗炎，待充血基本缓解后，又行翼状胬肉切除加上方带蒂结膜瓣转位术，术中切除浅层变性的角膜基质，将巩膜面变性组织尽量切除干净，并保持角膜、巩膜创面平整，此次术后未再复发。

　　2 讨 论

　　翼状胬肉是常见病，既影响美容，重者也影响视力。翼状胬肉的确切发病机制不明，目前治疗上主要以手术为主，但复发率高。翼状胬肉常用的手术方法为翼状胬肉切除术中联合应用丝裂霉素或联合羊膜移植或联合结膜瓣移植。联合羊膜移植主要适用于术中不能获得足够的自体结膜组织或手术范围太大的患者[6]，且多自上方取结膜瓣，偶有从下方取结膜瓣者，术毕仍采用了加压包扎3 d[7]。对于初发的翼状胬肉切除联合结膜移植的复发率比联合羊膜移植等低[8]。笔者自下方取带蒂结膜瓣并行转位术，完善手术方法，提高成功率，减少复发率。主要体会如下：

　　手术均需在显微镜下完成，利于辨认翼状胬肉及其周围的各种组织，清除胬肉组织，减少对正常组织的损伤。分离结膜下变性组织，本组病例均采用先于颈部平行角膜缘做结膜切口，在未将头部先做剥离的情况下，球结膜及整个胬肉保持一定张力，且组织间层次清晰，易将球结膜与其下方的变性胬肉组织分离。从胬肉的颈部剪断胬肉，同时在头部角膜端前约1 mm处用刀尖全层划开角膜上皮层，可在颈部或划开的角膜上皮层侧找到一处头部与角膜前弹力层粘连较疏松点，此处组织层次清晰。以此为起点，比较容易将头部完整剥离，且创面平滑，不易伤及正常角膜组织。

　　术中尽量控制切口大小，不要超过翼状胬肉的颈部上、下端0.5 mm，以便尽量缩小巩膜裸露区，减少所需移植结膜瓣的面积。带蒂结膜瓣血液供应好，成活率高，在角膜侧及时建立了可靠的“隔离带”，有效阻止残留的胬肉组织及异常的结膜组织向角膜生长，从而防止复发。从下方取结膜瓣可避免引起术后上方结膜、筋膜、巩膜粘连。

　　远离鼻侧手术创面的颞下方垂直角膜缘做长约3 mm结膜切口，并从此切口伸入显微剪刀比较容易分离并剪开制作不带筋膜的带蒂结膜瓣。移植瓣需与巩膜紧贴，其下没有积血，切口对合好，平整，近角膜侧裸露2 mm巩膜，防止结膜及上皮愈合过程中长入角膜内。缝合结束时，术区表面须平整，尤其是睑裂暴露区，使泪液膜可以随瞬目均匀分布，利于创面修复。

　　术前充分与患者沟通，使其了解术后复发的可能性与相关因素，注意适当休息，规范用药。术后第1天即及时点激素眼药，减轻水肿及炎症反应，同时观察伤口愈合情况，本组无1例伤口及角膜上皮愈合不良。缝合时要做到移植片与巩膜紧贴，其下没有积血，故术毕不加压包扎。

　　【参考文献】

　　[1] 马 科,徐 亮,张士元,等. 北京特定地区翼状胬肉患病率的流行病学调查[J]. 中华眼科杂志, 2005,41(1):63-64.

　　[2] 刘汉生,杨 洁,钟烈红,等. 海南省两县(市)翼状胬肉患病率的调查[J]. 中华眼科杂志, 2001,37(1):21-23.

　　[3] 阎启昌,刘忠鑫,邸 悦,等. 三亚地区翼状胬肉发病与紫外线暴露时间相关关系研究[J]. 中华医学杂志, 2006,86(24):1308-1310.

　　[4] 张明昌,王 勇. 重视翼状胬肉的基础与临床研究[J]. 中华眼科杂志, 2007,43(10)：868-871.

　　[5] Farrah J J,Lee G A,Greenord E,et al. Outcomes of autoconjunctival grafting for primary pterygia when performed by consultant compared with trainee ophthalmologists[J]. Clin Expriment Ophthalmol, 2006,34(9):857-860.

　　[6] 刘祖国,王 华. 努力提高我国翼状胬肉的手术水平[J]. 中华眼科杂志, 2007,43(10)：865-867.

　　[7] 孙永彪,孙济民,李亚波,等. 单纯性翼状胬肉两种手术方法的疗效比较[J]. 眼外伤职业眼病杂志, 2005,27(7):455-456.

　　[8] Dupps W J,Jeng B H,Meisler D M. Narrow-strip conjunctival autograft for treatment of pterygium[J]. Ophthalmology, 2007,114(2):227-231.