单疱病毒性角膜炎的临床分型治疗
发表时间：2011-03-31 浏览次数：458次
作者：汤书忠 作者单位：内黄县人民医院，河南 内黄 456350
【摘要】目的：评价Holland等提出的单疱病毒性角膜炎(HSK)分类法在诊治HSK时的指导意义及皮质类固醇类药物在治疗HSK时的作用。方法：在临床诊治的71例(90眼)HSK患者时进行分类，根据不同类型的HSK在抗病毒治疗的基础上灵活应用皮质类固醇类药物进行治疗，观察其临床疗效。结果：本组71例(90眼)HSK患者中，感染性角膜上皮炎型41眼，均治愈。基质型角膜炎33眼中，25眼免疫性基质型角膜炎均治愈。3眼坏死性角膜基质炎药物治疗无效行穿透性角膜移植2眼，行深板层角膜移植术1眼。内皮型角膜炎16眼，均治愈。结论：Holland等提出的HSK分类法在临床诊治HSK时具有很好的指导作用，灵活应用皮质类固醇类药物在治疗HSK时能收到满意的治疗效果。
【关键词】 单疱病毒性角膜炎 分型 皮质类固醇
单疱病毒性角膜炎(herpes simplex keratitis，HSK)是由单疱病毒(herpes simplex virus，HSV)引起的致盲性角膜病。以往的研究表明HSK的发生不仅与被感染的HSV株的毒力有明确的关系，且与机体的免疫功能状态相关联，机体的免疫功能状态对HSK发病后的临床表现类型有十分重要的影响。Holland等[1]于1999年根据解剖学和病理生理学的特点提出了一种新的分型法，我们在临床应用中感觉到新的临床分型法能很好的指导HSK的诊断与治疗。现将我院来诊治的各型HSK总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年1月至2007年12月，在我院眼科门诊和病房诊治HSK患者71例90眼，其中男45例，女26例;单眼46例，双眼22例;年龄17岁～65岁，平均年龄35.3岁。参照Holland等提出的新分类法将本组病例分为4型，感染性角膜上皮炎型41眼，其中角膜小泡9眼，树枝状角膜炎13眼，地图状角膜炎13眼，边缘性角膜炎6眼;基质型角膜炎33眼，其中坏死性角膜基质炎8眼，免疫性基质型角膜炎25眼;内皮型角膜炎16眼，其中盘状角膜内皮炎9眼，弥漫性角膜内皮炎4眼，线状角膜内眼炎3眼。本组病例中未包含神经营养性角膜病。
1.2 治疗方法 感染性角膜上皮炎型患者均以ACV眼药水滴眼1次/h，干扰素眼药水4次/h，及利福平眼药水4次/d，重症者口服阿昔洛韦片0.2 g 5次/d，基质型和内皮型角膜炎患者在抗病毒治疗的基础上加用皮质类固醇滴眼剂如典必殊眼水，而不使用干扰素眼水，对合并虹膜睫状体炎前房反应重甚至出现前房积脓者使用阿托品眼膏散瞳，酌情口服皮质类固醇药物。当出现继发性青光眼时则应使用降眼压药物治疗。对坏死性角膜基质炎患者治疗无效时转上级医院行穿透性角膜移植或深板层角膜移植术。
2 结果
感染性角膜上皮炎型41眼均治愈，自觉症状消失，睫状充血消退，角膜上皮愈合，视力提高。
基质型角膜炎33眼中，25眼免疫性基质型角膜炎均治愈。3眼坏死性角膜基质炎药物治疗无效转上级医院行穿透性角膜移植2眼，行深板层角膜移植术1眼，其余5例坏死性角膜基质炎患者治愈，但留下角膜白斑或斑翳，影响视力。
内皮型角膜炎16眼均治愈，对于合并有眼压升高者经治疗后眼压下降至正常。自觉症状消失，视力提高。对于合并有前房积脓等虹膜睫状体炎者经治疗后前房积脓全部吸收，角膜后KP全部或部分消失，自觉症状消失，视力提高。
3 讨论
Holland等提出的分类法，按照角膜的解剖结构，从上皮、基质到内皮结合病理生理学特点命名各型HSK，条理清晰，有助于更好地理解各型HSK的病变特点。根据Holland等的分类法可以将HSK的病理机制分为感染性和免疫性两大类，这就要求临床医生在面对HSK患者时要分清楚病变是以感染性机制为主还是以免疫性机制为主，对于上皮型角膜炎，病变以感染性机制为主，因此治疗以抗病毒为主，而对于基质型和内皮型角膜炎，病变以免疫性机制为主，因此在充分抗病毒治疗的基础上，应给予免疫抑制剂皮质类固醇类药物治疗。本组病例正是因为应用了Holland等提出的分类法将HSK分为感染性角膜上皮炎、基质型角膜炎和内皮型角膜炎，然后根据不同类型的发病机制，给予不同的治疗措施，从而收到了良好的治疗效果。
近年来的临床研究表明，HSK的病理变化是病毒直接破坏和宿主免疫反应的相互作用，角膜基质层的损害是病毒抗原引起的细胞免疫反应，而皮质类固醇类药物具有抗炎、抗过敏、抗毒素等作用，能抑制宿主的抗原抗体反应，可减轻病毒抗原引起的免疫反应造成角膜的炎症破坏。陈祖基等[2]研究认为：0.01 g/L地塞米松与有效抗病毒药物合用能促进上皮型和实质型HSK的愈合过程。
朱志忠等认为HSK长期迁延反复发作的主要机制，不是单疱病毒在基质中的活动性感染，而是由沉在角膜基质中的病毒抗原引发的细胞介导性免疫反应。因此，单独应用抗病毒药物，不可能治愈，但大剂量或高浓度皮质类固醇又超过了HSK抗炎作用的实际需要，表现出皮质类固醇的不良作用，而且经实验室和临床证实，微量地塞米松对HSV的生长繁殖无任何影响，亦不干扰无环鸟苷和环胞苷的抗HSV作用[3]，因此巧妙运用地塞米松局部滴眼能够抑杀各种炎症细胞又不会影响伤口的修复。本组病例中对于基质型及内皮型角膜炎患者在抗病毒治疗的基础上加用皮质类固醇滴眼剂滴眼，酌情口服皮质类固醇药物，收到了满意的治疗效果。
【参考文献】
[1] Holland EJ，Schwartz GS. Classification of herpes simplex virus keratitis[J].Cornea，1999，18:144154.
[2] 陈祖基，刘卫国，宋洁贞.微量地塞米松与抗病毒药物合用对抗单疱作用的影响[J].眼科研究，1990，11(8):6568.
[3] 朱志忠.微量皮质类固醇与抗单疱药合用对单疱病毒感染的实验和临床观察[J].眼科，1999，8(4):226229.
