不同类型泪小管断裂的治疗体会
发表时间：2011-03-25 浏览次数：473次
作者：张悦,王建军 作者单位：(通州市人民医院,江苏 通州 226300)
【摘要】 目的：探讨新鲜和陈旧性泪小管断裂术的治疗体会。方法：自2000至2008年我院共收治外伤性泪小管断裂中，新鲜病例76例，在显微镜下直视找到泪小管断端直接吻合;陈旧性病例13例，分别采用疤痕切除泪小管直接吻合、泪小管泪囊吻合术、泪道内置硬膜外管。结果：89例患者除1例陈旧性泪小管断裂疤痕阻塞较长未成功吻合，余均手术成功。随访1个月～18个月，98.87%病例泪小管断裂吻合成功，其中：泪道通畅84例，占94.38%;狭窄4例，占4.49%。阻塞1例，占1.12%。结论：根据不同类型的泪小管断裂，采用针对性的治疗方案，联合显微镜下硬膜外导管支撑，能准确吻合泪小管断端是手术成功的关键。
【关键词】 新鲜;陈旧性;泪小管断裂;硬膜外导管
泪小管断裂是常见的眼附属器损伤，内眦部的裂伤大多伴有泪小管的断裂，尤以下泪管多见[1],直接破坏泪液的排泄功能，导致永久溢泪。我院自2000年1月至2008年1月，收治新鲜和陈旧性泪小管断裂病例共89例，均在显微镜下吻合泪小管。硬膜外导管支撑泪小管取得疗效。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集自2000年1月至2008年1月外伤性泪小管断裂共89例，均为单眼。男55例、女34例;年龄最小14岁、最大78岁，平均43岁。新鲜泪小管断裂76例、陈旧性断裂13例。受伤最短1 h、最长2 a。车祸伤及撞伤75例、锐器伤7例、拳击伤7例。
1.2 手术方法
术前常规检查泪小管通畅长度、断裂或阻塞部位、局部组织受伤情况选择合适术式。对新鲜泪小管断裂均能在显微镜下发现鼻侧喇叭口泪小管断端，将硬膜外管自上泪小点穿入、断端引出，再由鼻侧的喇叭口插入，按泪道探通方式插入下鼻道5 cm，管内注水后感鼻咽部有水即示成功。用6/0无损伤缝线不穿透管壁缝合三对，同时注意对位缝合泪小管结膜面创口或潜行伤口，术毕采用”Z”字型皮瓣转位缝合内眦部皮肤[2]。两三角形皮瓣的转位缝合改变了原有的纵形睑裂伤为横形或斜形，避免了纵形瘢痕的收缩所致的睑外翻溢泪。术毕下泪点外侧保留硬膜外导管10 mm,缝合固定于下睑皮肤上[3]。
陈旧性泪小管断裂方法一：先松解剪除瘢痕，直接吻合泪小管，对找不到断端的从泪点插入探针置泪囊，分离泪囊周围组织，轻压探针尾部，可以使泪囊部周围组织由深部突起，常可发现断端在泪囊与泪管交接处。方法二：打开泪囊行泪小管直接吻合术。按泪囊摘除术切口，切开皮肤，暴露内眦韧带及泪囊，切开泪囊上方2 mm～3 mm，用弯冲洗针自泪总管入口逆行插入下泪小管，确定鼻侧断端位置，切除瘢痕，按新鲜泪小管断裂吻合。硬膜外管置泪道内支撑。方法三：泪小管的颞侧断端有8 mm以上通畅的，距内眦韧带较近，无法直接吻合者，切开皮肤，分离皮下组织，暴露泪囊，将探针插入颞侧断端，将泪小管做适当游离，近探针顶端剪断泪管，剪除瘢痕，使残端形成前后两页，用6/0丝线将泪管断端的前后唇直接与泪囊切口前后唇吻合，泪道内置硬膜外管。
术后全身给予补液抗炎，局部抗生素眼药水点眼，一周拆除皮肤缝线，活动义管2次/周，约6周，以减少瘢痕形成所致吻合口狭窄，并用庆大霉素8万u加地塞米松5 mg行泪道冲洗，2月后拔管。因为瘢痕收缩固定约4周～6周，过早拔除会影响效果[2]，而导管保留时间过长会刺激吻合口肉芽增生也会影响手术效果[3]。
2 结果
除1例陈旧性泪小管断裂外，余均顺利完成泪道吻合术。疗效判定：治愈：自觉无溢泪，冲洗泪道通畅;好转：自觉溢泪减轻，冲洗泪道通而不畅;未愈：溢泪无减轻，冲洗泪道不通畅。89例泪小管断裂，76例新鲜泪小管断裂治愈74例，治愈率97.36%;好转2例，好转率2.63%。13例陈旧性泪小管断裂中治愈10例，治愈率76.92%;好转2例，好转率15.38%。未愈1例，未愈率为7.7%。
3 讨论
外伤性泪小管断裂在临床上较多见，显微镜直视下吻合泪小管是治疗成功的关键，对组织损伤极小[6]。一般认为泪小管断裂手术修复成功的关键是：找到断端;两断端的正确吻合;合适的支撑物。新鲜的泪小管断裂早期吻合已广泛开展，效果好，有少部分患者因各种原因错过早期治疗造成陈旧性泪道阻塞，由于创口瘢痕形成、泪小管挛缩，手术困难较大[7]。陈旧的采用泪囊切开法更利于手术[8],容易找到鼻侧断端，对泪小管阻塞较短可除去两端间的瘢痕[9]，按新鲜断裂方法修复。如阻塞部位较长，切除阻塞部位后很难将泪小管与泪囊成功吻合，这类病例报道有不同的手术方法，如泪小管泪囊吻合术[9]、结膜泪囊造口术、上泪管移植术等。
笔者认为泪小管断裂应尽早行显微吻合，通过对比，新鲜的断裂手术成功率高，治愈率明显优于陈旧性断裂者。泪小管断裂应根据不同情况选择针对性手术方案，再加充分准备与正确操作是手术成功关键。
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