重硅油填充治疗高龄复杂黄斑裂孔性视网膜脱离

　　作者：谢萍1， 胡蓉2， 王鲜1， 韩樱1 作者单位：(1.贵阳医学院附院 眼科， 贵州 贵阳550004; 2.贵州省人民医院 眼科， 贵州 贵阳550002)

　　【摘要】 目的： 观察重硅油治疗高龄患者复杂黄斑裂孔性视网膜脱离的疗效。方法： 复杂黄斑裂孔性视网膜脱离患者40例40只眼，年龄65～80岁;行睫状体平坦部三切口闭合式玻璃体切割联合重硅油填充术，观察术后的视网膜复位、黄斑裂孔封闭、视力及并发症。结果： 随访2~12个月，术后38只眼(95%)黄斑裂孔封闭，视网膜复位，其中36只眼(90%)是一次性填充重硅油痊愈;痊愈38只眼中35只眼视力提高;术后并发症有一过性高眼压、晶状体混浊、硅油乳化及硅油进入前房等。结论： 对于高龄复杂黄斑裂孔性视网膜脱离，应用玻璃体切割联合重硅油填充，治疗效果满意。

　　【关键词】 硅油类; 黄斑孔; 视网膜脱离

　　复杂黄斑裂孔性视网膜脱离是一种特殊类型的视网膜脱离，伴有玻璃体的牵引和周边裂孔，占孔源性视网膜脱离的10%左右，且发病率随年龄而上升，到60~70岁是最高峰[1]。研究证实，手术治疗黄斑裂孔性视网膜脱离不但使患眼获得视网膜的解剖复位，还可以保留一定的视力。玻璃体切割联合硅油填充术使用的普通硅油比水轻，术后要求患者头低位及俯卧位[2]，对视网膜下方的裂孔顶压作用小，尤其对一些因年龄及全身因素无法俯卧位且伴有视网膜下方裂孔的患者，不能起到充分的填充作用。重硅油弥补了传统硅油的不足，它对患者的体位没有特殊的要求，只需要平卧就能实现很好的填充作用[3，4]，尤其对于后极部裂孔、黄斑裂孔和下方的裂孔都能起到有效的顶压作用。2008年3月~2010年3月对40例65岁以上的复杂黄斑裂孔性视网膜脱离患者进行了玻璃体切割联合重硅油填充术，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1对象

　　复杂黄斑裂孔性视网膜脱离行手术治疗的40例患者(40只眼)，女性28例、男性12例，右眼18例、左眼22例;年龄65~80岁，平均71.5岁;其中单纯黄斑裂孔10例，伴有视网膜下方周边裂孔30例。按GASS分期，二期孔7例，三期孔10例，四期孔23例。按照1983年美国视网膜协会对增生性玻璃体视网膜病变(PVR)的分级方法，C级27只眼，D1级7只眼，D2级4只眼，D3级2只眼。

　　1.2方法

　　1.2.1手术方法行睫状体平坦部三切口闭合式玻璃体切割术，切除黄斑前玻璃体后皮质， 根据病情术中联合剥膜、视网膜切开、重水使视网膜展平，周边裂孔行激光封闭，气液交换等。最后重硅油填充(博士伦，OxaneHd)。所有患者均为同一手术者实施手术，且均未采用巩膜外环扎或垫压。

　　1.2.2术后观察术后随访2~12个月，平均6个月。对患者进行视力、眼压、裂隙灯、眼底检查，眼底视网膜复位、裂孔封闭者于术后3~6个月取出硅油。

　　1.3疗效评价

　　痊愈：黄斑裂孔封闭，视网膜复位;未愈：黄斑裂孔未封闭，视网膜仍脱离。

　　2结果

　　2.1视网膜复位的情况

　　患者视网膜复位情况，根据术前不同的玻璃体视网膜病变分级及手术次数分别计算，见表1。

　　2.2黄斑裂孔封闭情况

　　术后38只眼黄斑裂孔封闭，视网膜复位占95%，其中36只眼是一次性填充重硅油成功，视网膜复位占90%，术后3~6个月全部行重硅油取出术。2只眼第一次手术未能使视网膜完全复位，取出重硅油后再次行普通硅油填充后痊愈，视网膜复位占5%，到最后随访时未取出硅油。术后未愈2只眼，经过两次手术后黄斑裂孔未能封闭，视网膜仍脱离，后因年龄及全身因素，拒绝进一步治疗。表1术后视网膜复位情况

　　2.3术后视力恢复情况

　　术后痊愈38只眼中35眼视力提高，都是重硅油填充者，达92.11%，2眼视力不变，1眼视力减退。见表2。表2手术前后视力比较

　　2.4术后并发症眼压：行重硅油填充痊愈的36 只眼中，有4只眼在术后1~2天出现短暂性高眼压，眼压24~30 mmHg，通过局部应用降眼压药物后，于术后3~5 d恢复正常，到末次复查时，痊愈的38只眼的眼压恢复正常。晶状体混浊：术前有8只眼是人工晶状体眼，术后晶状体混浊加重有16只眼(其中3只眼是人工晶状体眼)，主要是晶状体后囊皮质下混浊和人工晶状体后囊膜混浊。硅油乳化：填充重硅油痊愈的36只眼中，有8例发生硅油乳化，于术后2~4个月发生。硅油进入前房：填充重硅油痊愈的36只眼中，有1只眼在术中注油时，因晶状体悬韧带异常，有小滴重硅油进入前房，坐位下位于前房下面，于术后3个月取油时一并取出，未发生角膜水肿、变形及眼压的升高。

　　3讨论

　　黄斑裂孔形成的因素有多种，玻璃体对黄斑中心凹的牵拉是黄斑裂孔形成的主要原因。而GASS[5]也提出，黄斑裂孔的发生是从黄斑中心凹最薄弱的部位裂开，并非视网膜的缺失。玻璃体视网膜手术，目的是使黄斑裂孔解剖复位，而最终达到功能复位。本组患者均为复杂黄斑裂孔性视网膜脱离，有明显的玻璃体牵拉及视网膜下的增殖，其中30例(30只眼)伴有视网膜下方的周边裂孔。采用玻璃体切割手术能彻底解除玻璃体对黄斑的牵拉和增生性视网膜病变。硅油具有良好的生物相容性及稳定的物理化学特性[6]，作为理想的眼内填充物对视网膜起到了良好的顶压作用。但是普通硅油比水轻，比重为096~0.98，术后要求患者头低位及俯卧位，对视网膜下方的裂孔也缺乏有效的顶压作用。因此，普通硅油对于不能保持体位及伴有视网膜下方裂孔的复杂性视网膜脱离，不能起到充分的填充作用。本组患者都是≥65岁的高龄患者，且大多数患有肺气肿、糖尿病或高血压等全身疾病，无法耐受俯卧位，均属于复杂黄斑裂孔性视网膜脱离，有明显的玻璃体牵拉及视网膜下的增殖，其中30例(30只眼)伴有视网膜下方的周边裂孔。OxaneHd重硅油，是由RMN3和5 700 mPa硅油(Oxane5700)混合而成的透明均质液状物，密度1.02 g/cm3,屈光指数为1.40，黏滞度是3 300 mPa，表面张力为4.49 mN/m,性质稳定[7]，比重高，表面张力大，对裂孔的顶压作用很强，特别适用于因年龄及全身因素而不能保持特殊体位的黄斑裂孔、后极部裂孔、下方视网膜裂孔的患者。根据本组患者的病情及年龄，选择了OxaneHd重硅油做为眼内填充物，观察术后痊愈的38只眼中，有36只眼是一次填充OxaneHd重硅油后，视网膜复位、黄斑裂孔封闭，视网膜复位率达到90%，且35只眼术后视力提高。由于避免了患者术后俯卧位的痛苦，没有诱发全身疾病的发作，非常利于术后的恢复;又因为玻璃体切割术解除了玻璃体的牵拉及视网膜的增殖，填充OxaneHd重硅油后强有效的顶压展平的视网膜，黄斑裂孔及视网膜下方的裂孔，在术后3~6个月这36只眼，视网膜复位好，裂孔封闭，全部行重硅油取出术，直到末次复诊眼底检查未发生视网膜脱离。有2只眼第一次手术未能使视网膜完全复位，是因为在术后的回访中发现上方视网膜的脱离及上方的周边裂孔，而重硅油对于上方视网膜的顶压作用小，因此取出重硅油后再次行普通硅油填充后痊愈，到最后随访时未取出硅油。术后未愈2只眼，1只眼是PVRD2，另一只眼是PVRD3的患者，术前视网膜下的增殖重，术中行视网膜切开，重水置换，而经过重硅油和普通硅油两次填充后，不能抑制视网膜下增生条索的生成和牵拉，患者因年龄及全身因素，拒绝进一步治疗。文献报道重硅油填充术后的并发症有硅油乳化、上方视网膜新裂孔形成、高眼压、晶状体混浊加重等[8，9]，本组病例与此相符。

　　对于高龄患者的复杂黄斑裂孔性视网膜脱离，应用玻璃体切割联合重硅油填充，治疗效果满意，不仅提高了患者术后的视力，而且减轻术后要求特殊体位的痛苦，提高患者的生活质量。

　　【参考文献】

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