心肌梗死第三次全球统一定义——2012 ESC/ACCF/AHA/WHF专家共识要点解读
发表时间：2014-08-22 浏览次数：907次
心肌梗死(MI)是全球范围内致死和致残的主要疾病临床通过心电图、心肌标志物、影像学或病理学明确诊断MI的发病率反映人群冠心病的发病率，是人类健康问题的重要标志。2000年、2007年对MI定义进行二次修改基础上，增加新资料，进一步修改诊断标准，2012年8月ESC/ACCF/AHA/WHF发布了第三版全球MII统一定义的专家共识。笔者仅对其定义、分类、诊断标准和主要内容简要解读如下。 MI的定义与分类 MI是指由于心肌缺血引起的心肌坏死。并将MI分为下列5型:I型:自发性MI。由原发冠状动脉(简称冠脉)事件(斑块破裂、溃疡或夹层伴血栓)引起。且型:继发于缺血的MI。由需/供失衡(痉挛、栓塞、快/缓心律失常、高/低血压、贫血)引起。Id型:突发致死的MI(心肌标志物来不及测)。W型:a.经皮冠脉介人治疗(PCI)相关的MI;b.支架内血栓相关的MIoV型:冠脉搭桥术(CABG)相关的MI。 MI的诊断标准 按MI的定义，具有下列5项中I项即可诊断MI (1)心脏生物标志物(首选肌钙蛋白)>正常上限99百分位+一项缺血证据(①症状，②新出现缺血改变，③新出现Q波，④影像学示新的活力心肌丧失/新的区域室壁运动异常，⑤冠脉造影/尸检冠脉内血栓)。 (2)突发心脏死亡+缺血症状/心电新缺血改变或左束支传导阻滞(LBBB)。 (3)PCI术标志物升高(术前正常，术后>>5倍/术前升高已平稳或下降，术后升高>>20%)+一项缺血证据(①症状，②心电图，③冠脉造影符合并发症，④影像学新改变)。 (4)支架置人患者标志物>正常上限+冠脉造影/尸检证实支架内血栓形成。 (5)C_BG术标志物升高(术前正常，术后>>10倍)+新病理Q波/hBBB，或冠脉造影证实桥血管/冠脉新闭塞，或影像学新证据。 3心肌损伤伴坏死的生物标志物监测. 3.1选择与标准首选肌钙蛋白(T或I):至少一次>正常上限(首次、3一6h,12}24h)，次选CK-MB，标准同上。再梗死:再次出现症状，较前升高>20}Io，且>正常上限(即刻，3一6h复测)。 3.2标准更新点PCI术由原>3倍改为>>5倍，CABG术由原>>5倍改为>10倍。 3.3升高原因分析急性MI引起急性肌钙蛋白升高〔达峰值后缓慢(2周)降低的曲线〕，需与无缺血证据引起心肌损伤的升高鉴别，如肾功能衰竭、心力衰竭均可引起缓慢明显的肌钙蛋白升高，但不会出现急性变化。心肌损伤引起肌钙蛋白升高常见原因见表1. 4MI的心电图心电图在MI诊断中的作用无可置疑，出现症状后应在10min内完成检查，对有症状，心电图无明显改变应在15-30min间隔进行系列描记。心肌缺血/梗死的心电图改变可表现在PR段、QRS波群、ST段和T波。超急性期主要表现在T波和ST段改变，偶见一过性病理性Q波。陈旧期主要有病理性Q波。心电图改变诊断标准见表2和表3。表中的标准需在2个或2个以上解剖部位相邻导联出现方有诊断意义。在诊断时应与酷似缺血/梗死的心电图改变鉴别。 5影像学技术在MI中的应用 随着影像学技术的进展，超声心动图、核素心室显像术、心肌灌注闪烁照相术(MPS)和磁共振成像(MRI)等已广泛用于MI患者。这些影像技术都可以不同程度评估存活心肌的灌注和功能(核素技术采用示踪剂的特性可以直接评估心肌存活，其它技术间接评估心肌存活，如通过超声心动图评估心肌功能或通过MRI评估心肌纤维化)。在急、慢性MI的诊断、再灌注治疗效果评估、危险分层和预后分析发挥重要作用。 6特殊情况MI的评估。 6.1其它心脏手术患者MI的评估①心脏手术:非手术期新出现病理性Q波，尤其是伴有标志物升高，新出现室壁运动异常/血流动力学改变，应考虑MI(I型或II型)。②微创手术:经导管主动脉瓣植人术或二尖瓣钳夹术，可引起心肌损伤和坏死，可参照CABG相关MI的诊断标准。③导管消融:心律失常的导管消融术可致消融部位损伤和坏死，此时肌钙蛋白的升高不应诊断为MI。 6.2非心脏手术相关的MIMI是非心脏大手术中，围术期常见的心血管并发症且影响预后(30d死亡率升高)。对MI高危患者，应在术前和术后的48一72h监测心肌标志物。 如有肌钙蛋白升高和/或降低曲线，提示MIoMI多为II型，与术中长时间的心肌氧供需失衡有关;致命性MI一半为I型(斑块破裂和血小板聚集致血栓)。 6.3重症监护室的MI重症监护室患者肌钙蛋白升高较常见，且与预后不良有关。其原因①I型MI;②II型MI;③心肌损伤(儿茶酚胺和毒素所致)。危重患者常伴多器官病理改变，肌钙蛋白升高常为多因素，需结合临床综合分析。 病情稳定后，应进步评价冠脉病变和心脏结构改变。 6.4心力衰竭相关的MI心力衰竭患者可观测到肌钙蛋白升高。肌钙蛋白升高幅度和持续时间是预后不良的独立指标。其原因:①I型MI;②II型MI;③非冠脉机制(细胞凋亡、细胞毒性效应、心肌炎、应激性心肌病)。明确的肌钙蛋白升高和/或降低的曲线，或肌钙蛋白升高+缺血表现，应高度怀疑I型MI;如肌钙蛋白呈慢性增高，不伴缺血表现常与非冠脉机制相关。 6.5再发MI与再梗死的诊断从流行病学角度，初发MI28d后再次出现的急性MI，为再发MI。在28d内再次出现急性MI表现称为再梗死。伴缺血症状(特别是>>20min时)出现ST段再次抬高)0.1mV或新出现病理性Q波，应想到再梗死，肌钙蛋白升高较前>>20%，且>正常上限，有助诊断。 参考文献 [1] 荆志成. 我国肺动脉高压专家共识阐释[J]. 中国实用内科杂志. 2007(04) [2] 关注老年高血压,进行规范化管理[J]. 实用心脑肺血管病杂志. 2008(11) [3] 急性冠脉综合征患者抗凝治疗策略亟待优化——针对磺达肝癸钠临床应用 我国诸多专家达成共识[J]. 实用心脑肺血管病杂志. 2009(11) [4] 阿司匹林在心脑血管疾病防治中的地位——专家共识[J]. 中国循环杂志. 2004(03) [5] 高峰,王拥军. 颈动脉支架成形术专家共识——意大利颈动脉支架共识(ICCS)和卒中预防及教育普及计划(SPREAD)[J]. 中国卒中杂志. 2006(08) [6] 曾蒙苏,金航. 聚焦前沿 睿智分享:解读美国《心血管磁共振专家共识》[J]. 磁共振成像. 2010(05) [7] 杨进刚,胡大一. 对外周动脉疾病诊断治疗的多学会专家共识的评价[J]. 中国实用内科杂志. 2007(22) [8] Sildenafil(Viagra)用于心血管病患者(续)[J]. 岭南心血管病杂志. 1999(03) [9] 胡大一. 高血压治疗中应注意的几个问题[J]. 中华全科医师杂志. 2002(02) [10] 陈新. 统一Brugada综合征的诊断标准并加强对其分子遗传学研究[J]. 中华心律失常学杂志. 2002(06)
