带蒂球结膜移植手术的效果观察
发表时间：2010-11-02 浏览次数：456次
作者： 张荷香
摘 要 目的:讨论带蒂结膜瓣移植术治疗翼状胬肉的临床效果。方法:施行带蒂结膜瓣移植术治疗翼状胬肉240例，252只眼，手术在手术显微镜下进行，干净彻底切除胬肉组织，在上方球结膜制作了4mm×l0mm大小，外眦端游离内眦端带蒂的菲薄结膜游离端长度向下须超过胬肉宽度2mm，以起拦截作用.移植片与结膜创缘对合，缝合7针～10针。结果:本组翼状胬肉240例，252只眼，术后随访6个月～5年，复发9眼，占3.6%，取得了较好效果。结论:本手术取材容易，操作简便，效果可靠。
关键词 翼状胬肉;结膜瓣;移植
手术切除翼状胬肉是常见的有效治疗方法之一。但采用一般单纯切除胬肉法往往复发率可高达30%以上。为了避免胬肉复发，探讨治疗翼状胬肉简单而有效的手术治疗方法。笔者从1990年以来采用单纯切除胬肉加带蒂球结膜瓣移植术治疗翼状胬肉240例，252只眼，在防止胬肉复发上取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组240例，252只眼，单眼228例，双眼12例，男100例，女140例，年龄38岁～72岁，平均55岁，胬肉伸入角膜2mm60只眼，3mm l50只眼，4mm42只眼，初发性胬肉240只眼，复发性胬肉12只眼。
1.2 手术方法
全部手术过程在显微镜下进行。①表麻加局麻后用尖刀片或剃须刀从胬肉尖端2mm开始，顺角膜上皮层均匀切割胬肉，直达角膜缘，确保切削区角膜透明不留残留组织，然后以小弯剪紧贴巩膜面向内眦部方向剥离至半月皱襞，紧贴结膜下层向内眦分离胬肉颈部及体部，使胬肉游离，从半月皱襞剪去变性的胬肉组织，刮净创面残留组织，烧灼近角膜缘3mm处巩膜上残留物，冲洗创面。②将上方球结膜下注射2%利多卡因注射液0.5mL，使其充分膨隆，以内上方球结膜做蒂，外上方球结膜游离，紧贴上方角膜缘取一条长约10mm、宽4mm的菲薄球结膜瓣(取瓣大小以视内眦部切除胬肉处球结膜缺损面积而定)，不带球筋膜，90°向内下转移盖至内眦部胬肉切除处裸露的巩膜上。用10～0尼龙线与内眦部球结膜切口缝合，结膜上皮朝上，使此处结膜铺平，缝7针～70针，平视正前方时，内眦部角膜缘裸露lmm～2mm，上方球结膜不缝合。术毕结膜下注射庆大霉素2万 u ，地塞米松2.5mg。用四头带包扎单眼.术后每日换药，7d拆除结膜缝线，皮质类固醇及抗菌素目水及目膏滴至术后1月，随访6个月～5年。
2 结果
本组胬肉240例，252只眼，术后均有不同程度的角膜刺激症.术后7d刺激症状减退，移植结膜愈合整齐，无裂开现象，角膜创面2d～3d被新生的上皮覆盖，荧光素染色不着色，随访6个月～5年，240只眼角膜光滑无新生血管及结膜组织增生，无胬肉生长，有9只眼复发，占3.6%，1眼由于角膜切割过厚，有轻度角膜云翳，无新生血管爬入角膜，轻度肉芽肿2例，再次手术后痊愈。复发率比传统切除胬肉手术下降26.4%以上。
3 讨论
翼状胬肉的病理基础是局部球结膜纤维血管组织增生，进而侵及角膜，引起角膜上皮、前弹力层、甚至基质层变性浑浊，影响视力。目前主要采用手术方法治疗，但术后复发率高的问题一直困扰着人们，因此我们采用了带蒂球结膜瓣移植术治疗翼状胬肉。胬肉的发生和复发与局部变态反应及细胞增生肥大有关，前者的发生与风沙烟雾刺激有关，而后者释放生物活性物质导致纤维母细胞血管增生。最新概念指出胬肉发生和复发与角膜干细胞的功能障碍或缺乏有关，干细胞在角膜上皮愈合过程中起重要作用。正常情况下，它可阻止结膜上皮侵入角膜，保持角膜上皮的表型 [1] 。各种环境因素刺激，导致角膜缘干细胞缺失或功能障碍，出现角膜上皮结膜化，进而纤维母细胞增生，淋巴细胞、浆细胞浸润。角膜缘上方和下方是含干细胞最丰富的地方 [2] ，而胬肉多发生在鼻侧，因此球结膜瓣取自上方，我们根据病变程度的不同，剪取患眼上方60°～90°范围的紧靠角膜缘部的菲薄球结膜瓣，转位移植至鼻侧，形成带蒂球结膜瓣，是切除胬肉的裸露区形成新的健康结膜，甚至可以带部分干细胞的上皮组织，既改变了术区球结膜供血方向，又重健修复了角膜缘局部上皮组织，在一定程度上起到了角膜缘干细胞移植的效果，促进了角膜上皮的快速再形成。健康的结膜和上皮起到了栅栏及屏 障作用 [3] ，满足了移植的需要，从而阻止结膜上皮 和纤维母细胞、新生血管增生侵入角膜，达到了治愈胬肉和防止复发的目的。
我们采用带蒂结膜瓣移植术治疗翼状胬肉240例，252只眼，有9只眼复发，占3.6%，与30%相比疗效明显提高。9眼复发者均为二次手术，3眼有睑球粘连分离不彻底;5例胬肉侵入角膜4mm，胬肉切除不干净;1例由于术中巩膜裸露过少，又被结膜新生血管重新爬入。还有2例术前炎症重，术后形成局部肉芽肿，二次手术后痊愈，所以在这里有必要提出值得注意的几点手术技巧:①结膜充血明显者不予手术。②手术全部过程必须在显微镜下进行。③取结膜移植瓣时不要带结膜下的眼球筋膜组织，做到菲薄球结膜瓣，并且紧靠角膜缘部，尽量连带部分角膜上皮(可有部分干细胞存在)。④移植的结膜瓣大小，游离端长度向下须超过胬肉宽度2mm以起拦截作用。⑤角膜缘处裸露巩膜1mm～2mm。目的是愈合过程中结膜在到达角膜缘之前，被切除的角膜浅层组织已愈合，这样可以防止结膜组织向角膜移行。⑥角膜瓣转位移植时要注意上皮朝上。⑦结膜转移瓣要铺平整，并与断端球结膜切口缝合好，以利于球结膜创面修复快而光滑和干细胞较快的向角膜中心移行。⑧胬肉要彻底切除干净，包括胬肉根部，尽量使角膜面平整，而又少损伤角膜健康组织。⑨对复发性胬肉有睑球粘连的，要松解球结膜粘连部位。以上这些都是防止胬肉复发不可忽视的因素。
笔者认为，带蒂球结膜移植术通过临床观察，是一种适应症广，操作简便，取材容易，而且并发症少，有效控制胬肉复发的新技术，值得临床推广。
参考文献
1.李凤鸣主编.角膜缘干细胞的概念及其意义.眼科全书.北京:人 民卫生出版社，1996，1343～1346
2.吴 静，徐锦堂.角膜上皮的研究概况.国外医学?眼科学分册，1997，21:225～228
3.唐孟林，文智伟.翼状胬肉不同术式效果的对比观察.眼外伤职业眼病杂志，2002，24:231
