特殊斜视手术治疗3例
发表时间：2010-11-04 浏览次数：415次
作者：李宏科，陈玲玲，张宝全 作者单位：解放军第15医院 1.眼科;2.口腔科，新疆 乌苏
【关键词】 斜视;医源性;外伤性;手术治疗
例1，女，17岁。8岁时因“共同性内斜视”在本院手术治疗，本次以左眼外斜收治。检查：右眼视力1.2，左眼指数/眼前;第一眼位左眼外斜面25°。检查左眼无中心注视，嘱左眼注视时左眼内斜10°。双眼各方运动灵活。眼底检查正常，诊断：左眼重度弱视;左眼外斜视(失用性)。调阅2000年住院记录：左眼内斜15°，手术中左眼内直肌后徙6 mm，右眼内直肌后徙3 mm，手术后眼位正。本次手术设计考虑：(1)左眼内斜主要为失用性，且无中心注视。(2)左眼已做过内直肌后徙，局部有粘连，如再做内直肌则因粘连加重可能影响眼球运动;故手术方案决定行左眼外直肌后徙术。术中按外直肌后徙1 mm 矫正1°，行左眼外直肌后徙8 mm，松弛结扎缝线使新的肌止点再后徙3 mm。手术后卧位双眼注视第一眼位正，坐位双眼注视第一眼位正，水平和垂直运动皆正常。手术后1周检查双眼位正，眼球运动灵活，治愈出院。
本病例第1次手术，左眼无中心注视，内斜属失用性;第1次手术后记录眼位正，手术后逐渐出现外斜视。本次要求治疗的外斜仍属于失用性;本次手术若再次做内直肌缩短，因术区组织粘连等手术操作不便，且有加重直肌粘连而影响眼球运动。选用外直肌后徙术，减少外直肌力量，使眼位恢复正位。而手术量则考虑过去手术后眼位正，本次又出现外斜，只有按半量计，术后效果满意。
例2，女，19岁。共同性外斜视收治;检查右眼视力0.02、左眼视力1.0，矫正不应;诊断：共同性外斜视;右眼弱视。双眼注视右眼外斜面35°，交替遮盖斜视度相等;手术选择右眼外直肌后徙内直肌缩短术;手术中外直肌后徙10 mm，内直肌缩短8 mm，按手术量应达到矫治斜视34°;手术后第一天查房检查：右眼固定于内眦角区仅露角膜2/3，水平运动不能，上下尚有活动。考虑手术中内直肌缩短过多所致，于当天行2次手术。局部麻醉拆开结膜缝线，把内直肌断端首先缝扎3针做两套环线后从原缝线处拆除，之后后退6 mm 缝于肌止点之后巩膜面，坐位检查眼位正，结膜缝合，手术后眼位恢复正位，术后半年复查，眼位正，运动灵活，病人满意。
本例系术者将内直肌缩短过度致眼球固定，解决办法只有将内直肌后退。但由于缩短术将内直肌缩短部分和肌腱一并剪除，二次手术做肌肉后退时如稍有不慎可导致直肌滑脱丢失。故采用直肌断端缝线结扎防止肌肉撕脱丢失，之后按计算量把直肌后退缝合固定于内直肌断端之后，达到眼球正位并恢复正常运动功能。
例3，女，44岁。自诉患者母亲告诉患者5岁时因右眼内斜视在某院行右眼内直肌断腱术，手术3年后右眼渐向外偏斜。视力右眼0.1，矫正不应;左眼1.0。第1眼位右眼外斜20°，内转仅能达5°。诊断：眼肌断离性斜视。手术从角膜缘切开结膜寻找内直肌，于角膜缘后7 mm 处找到内直肌，肌肉已成瘢痕条索样变，分离后牵拉尚有一定弹性，将断端分离展开约0.5 mm 后将其缝合于角膜缘后5 mm 处，坐位观察眼位正，术后1周检查眼位正，向内转约5°，病人满意。
这类斜视少见，多见于内、外斜视手术中做眼肌断腱术及少见的眼肌外伤离断。表现为类似麻痹性斜视改变，但由于垂直肌和斜肌的存在保留有一定运动量。手术以找到内直肌后按设计做缝合即可。手术中寻找直肌是一难点。在肌止点处向后分离，找到疑似直肌后分离牵拉即可认定;因第1次手术距本次手术时间30余年，直肌长期无功能变成条索样。但术中将找到的肌断端分离展开，按计划缝合手术效果良好。
