角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉疗效的初步观察

　　作者：胡 健 贾 卉 张 晶

　　【摘要】 目的 观察胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉的疗效，探讨降低翼状胬肉术后复发率的方法。方法 选择翼状胬肉患者共24例28眼，按原发性胬肉和复发性胬肉分为两组，行胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术。观察术后效果。结果 角膜上皮修复时间为(31±03)d，原发性胬肉组与复发性胬肉组分别为(31±02) d和(33±05) d，P>005，总复发率为357%，原发性胬肉组0眼复发，复发性胬肉组1眼复发，P>005。22眼(786%)术后视力较术前有不同程度的提高，原发性胬肉组与复发性胬肉组视力提高分别为20眼和2眼，P<001。结论 胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术是一种治疗翼状胬肉较好的方法。

　　【关键词】 角膜缘干细胞;移植;翼状胬肉

　　Autologous corneal limbal stem cells transplantation for treatment of pterygium

　　HU　Jian JIA　Hui ZHANG　Jing

　　Department of Ophthalmology,Binzhou Medical college,Binzhou 256603

　　【Abstract】 Objective To investigate the therapeutic effects of autologous corneal limbal stem cells transplantation for treatment of pterygium,to approach the method to reduce postoperative recurrence rate.Methods Pterygium excision combined with autologous limbal stem cell transplantation was performed on 24 cases (28 eyes) with primary pterygium group or recurrent pterygium group.The result was analysed.Results The healing of corneal epithelial and autograft taked 31　days　and　57 days respectively,all of which were stable.1 of 28 eyes(357%)　was found recurence 2 months after operation.The visual acuity of most cases (786%) was promoted.Conclusion Autologous corneal limbal stem cells transplantation is an effective and safe treatment for primary and recurrent pterygium.

　　【Key words】 corneal limbal stem cell,pterygium,transplantation

　　翼状胬肉是一种常见的眼表疾病，破坏角膜基质浅层及前弹力膜，牵拉角膜引起散光，若侵入角膜瞳孔区则影响屈光间质，给患者造成视力损害及美容缺陷。对其治疗和防止复发仍是眼科较为棘手的问题。单纯胬肉切除的复发率高已经得到公认。近年来角膜缘干细胞移植作为一种治疗翼状胬肉的方法开始应用于临床。本文回顾性分析了1999年2月―2003年2月收治入院的原发性和复发性翼状胬肉患者，进行胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗，分析其手术前后视力变化、术后角膜上皮愈合时间与胬肉复发情况，旨在对手术方法的选择提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　选择1999年2月―2003年2月因翼状胬肉住院病人24例28眼，男11例13眼，女13例15眼。其中农民18例20眼。均为鼻侧发病。年龄33~76岁，平均年龄(527±04)岁，其中大于45岁者20例24眼。分为两组：原发性胬肉组22眼，复发性胬肉组6眼，其中4眼曾行单纯胬肉切除术各1次，2眼曾行单纯胬肉切除术各2次。4眼合并睑球粘连且均为复发性。全部病人既往身体健康，无角膜病及眼部外伤史。所有病例均经临床检查确诊为翼状胬肉，并见胬肉头部侵入角膜缘内3～5　mm，其中已侵入角膜瞳孔区者12眼。

　　1.2 手术要点

　　手术均在手术显微镜下进行。常规局部浸润麻醉。有齿显微镊夹住胬肉头部，用小圆刀沿其头部外方05　mm的透明角膜区作一浅层划切，沿此界限、自胬肉头部始作角膜浅层剥离，分离至角膜缘后巩膜区2　mm。沿胬肉的上下缘剪开球结膜，分离胬肉组织与其下的巩膜，直至半月皱襞。切除胬肉头部、结膜下增殖组织，暴露出巩膜。取同侧眼或健眼正上方角膜缘上皮15　mm×5　mm，其中10眼取自上方球结膜缘下角膜缘上皮，对位缝合于胬肉切除处之角膜缘上皮缺损处6~8针。球结膜缝合于巩膜表面，暴露角膜缘上皮移植处，植片与颞侧结膜之间暴露巩膜2　mm宽。如合并睑球粘连，则行先睑球粘连松解及结解膜移植术。术毕结膜下注射庆大霉素1万单位，单眼绷带包扎。次日起每日换药、抗生素眼液点眼、单眼遮盖，直至移植的角膜缘上皮完全愈合为止。术后每日用裂隙灯显微镜观察。术后5～7 d拆除球结膜缝线，7～10 d拆除角膜缘上皮缝线。术后随访6～36个月。

　　1.3 观察指标

　　术后角膜上皮修复时间、胬肉复发情况、手术前后视力。

　　2 结果

　　2.1 角膜上皮修复时间为(31±03)d。原发性胬肉组与复发性胬肉组分别为(31±02)d、(33±05)d，P=0983，(配对t检验)

　　2.2 复发情况

　　总复发率为35%。原发性胬肉组无复发病例。复发性胬肉组1眼于术后2个月复发。P=0214，(四格表的确切概率法)。

　　2.3 视力

　　22眼(786%)较术前有不同程度的视力提高。国际标准对数视力表检查，术后第7天较术前视力提高一行者14眼，提高两行者8眼。原发性胬肉组与复发性胬肉组术后视力提高分别有20眼(909%)、2眼(333%)，余视力未见提高。P=00094，(四格表的确切概率法)。

　　3 讨论

　　3.1 翼状胬肉是一种常见的眼表疾病。病因不明，多认为与紫外线密切相关。常规的组织学检查揭示胬肉组织是具有分层鳞状粘膜的结缔组织基质，适量的浆细胞和淋巴细胞则浸润其中。病理特点为增生和变性共存。发病机制也不甚明了，目前主要的学说有：免疫学说、成纤维细胞转化和结膜移行学说、角膜缘干细胞功能障碍学说、角膜缘干细胞移行学说、p53基因突变学说等。

　　手术仍是目前治疗翼状胬肉的主要方法，手术方式可达几十种。为降低手术治疗后的复发率，学者们不断探索新的方法。随着干细胞理论的发展和对角膜缘干细胞认识的不断深入，学者们逐渐意识到角膜缘干细胞(Limbal　stem　cell，LSC)对于维持眼表结构和功能稳定的重要意义。①LSC是角膜上皮细胞的最终来源。Thoft[1]提出维持角膜上皮稳定的XYZ理论，即角膜表面脱落的上皮细胞(Z)，由上皮基底细胞的分裂(X)和角膜缘干细胞的向心性移动(Y)补充。Schermer等[2]认为角膜上皮的增生方式为：LSC→TAC(短暂扩充细胞，存在于角膜上皮基底部)→PMC(有丝分裂后细胞，占角膜上皮绝大多数的非表面细胞)→TDC(终末分化细胞，位于角膜表浅上皮细胞)。LSC和TAC组成了角膜上皮的增生细胞来修复损伤上皮[3]。②“屏障”作用：正常情况下，角膜缘干细胞的增殖压力抑制了结膜上皮、角膜缘部的结膜血管侵入角膜[4]。而当各种损伤因素(紫外线、干燥、风沙等)直接或间接影响角膜缘干细胞及其局部微环境时，细胞增殖、分化功能严重受损，角结膜屏障功能遭破坏。最终结膜上皮向角膜过度增生而发生翼状胬肉。角膜缘干细胞移植(Limbal　stem　cell　transplantation，LSCT)是通过修补受损角膜缘上皮组织、恢复干细胞数量，来达到重建眼表面正常组织结构的目的，属于广义的器官移植。

　　自从Kenyon和Tseng[5]在1989年首先将角膜缘干细胞移植应用于临床，大致经历了自体、异体、体外培养的角膜缘干细胞移植三个阶段。就目前国内的技术水平及普及程度而言，自体角膜缘干细胞移植是应用最广泛的。因为异体移植的排斥反应发生率较高，体外培养的干细胞移植对实验技术水平要求较高。

　　32 本研究表明胬肉切除联合角膜缘干细胞移植是治疗翼状胬肉较好的方法。角膜缘移植片存活、增殖后起到机械屏障作用，抑制结膜向角膜移行，并且能够稳定眼表结构，维持眼表泪液系统的解剖和生理平衡。①角膜上皮修复时间较短，因为修复的上皮来源于邻近角膜的上皮基底细胞和角膜缘上皮移植片。这样就比单纯胬肉切除后的角膜上皮修复时间短，因为后者角膜上皮的修复仅直接来源于邻近角膜的上皮基底细胞。②复发率低，为357%。仅有1眼于术后复发，是由于：该患者角膜创面较大、移植片仅覆盖其2/3，这是主要原因;该患者入院前曾行2次单纯胬肉切除手术，胬肉、手术、愈合过程等因素造成眼表泪液系统的进一步失衡，导致该患者角膜缘干细胞的功能相对不良;眼表失衡也会影响移植片的存活和生长;该患者可能具有翼状胬肉的遗传易感性。③术中、术后未见并发症。④22眼(786%)较术前有不同程度的视力提高。这是因为手术去除了占据部分瞳孔区的胬肉组织(12眼)，或减少了散光(21眼)。统计学分析显示原发性胬肉组与复发性胬肉组在术后视力提高方面存在显著差异。原因为复发性胬肉的眼表结构已经严重失衡，角膜瘢痕导致的散光较原发性胬肉明显，本术式对减轻角膜基质瘢痕效果有限。⑤本研究在统计学意义上不能认为在角膜上皮修复时间和复发率方面原发性胬肉组和复发性胬肉组的手术效果有显著性差异，但是术后角膜上皮恢复时间原发性胬肉组短于复发性胬肉组，复发率原发性胬肉组小于复发性胬肉组。

　　33 手术操作本身很关键，这也是防止复发和避免术中、术后并发症的关键。手术在显微镜下进行，操作必须谨慎、细致;分离胬肉头部时手术刀紧贴角膜表面，避免过深甚至穿透角膜;彻底清理相应角膜缘和巩膜暴露区表面的病变组织，是降低复发率的关键因素;切除时注意不要误伤眼外肌;移植片面积要比胬肉区角膜缘稍大，本研究中的唯一1眼复发即是因为移植片面积不够;角膜缘移植片薄，缝合要精细，保证移植片紧贴植床;将胬肉处结膜组织与角膜缘上皮移植片隔断，暴露足够宽巩膜，阻断结膜上皮的迅速增生而取代角膜缘上皮的趋势。

　　迄今为止，经众多眼科工作者努力，翼状胬肉的治疗方法多种多样，各有其特点[6~11]。翼状胬肉治疗的目标是完全切除胬肉组织、获得良好的视力和美容效果、避免胬肉复发。对于治疗方法的选择，学者们意见不一。许多实验及临床表明在促进眼表面愈合、减少角膜新生血管侵入和假性胬肉治疗方面，角膜缘干细胞移植显示了良好效果[12～16]。自体移植不存在免疫排斥问题，成功率高，将日益成为临床上一种成熟的手术方式。体外培养后移植则解决了材料来源的问题，是今后发展的方向。但角膜缘干细胞移植是否是治疗翼状胬肉的最佳方法尚待大量、多中心、随机、前瞻性的基础与临床研究去验证。

　　参 考 文 献

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　　2.　Schemer　A，Galvin　S，Sun　TT.Differentiationrelated expression of a major 64k corneal keratin in vivo and in culture suggests limbal location of corneal epithelial stem cells[J].J Cell Biol,1986,103:49

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　　15.　Timothy　R　M　Henderson，Douglas　J　Coster，Keryn　A　Williams.The　long　term　outcome　of　limbal　allografts：the　search　for　surviving　cells[J].Br J Ophthalmol，2001，85：604

　　滨州医学院眼科学教研室 滨州市 256603

　　吉林大学中日联谊医院眼科