羊膜联合Ahmed青光眼减压阀植入术治疗新生血管性青光眼的疗效

　　作者：聂庆珠，刘致力，于孔阳，沙倩，高殿文 作者单位：(110004)中国辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院眼科;(116400)中国辽宁省大连市，庄河市医院眼科;(150001)中国黑龙江省哈尔滨市，黑龙江省眼病医院

　　【摘要】目的：观察羊膜联合Ahmed青光眼减压阀植入术在治疗新生血管性青光眼的疗效和并发症。方法：200801/200909行羊膜联合Ahmed青光眼减压阀植入术25例25眼和单纯Ahmed青光眼减压阀植入术23例23眼的年龄和病因基本匹配的两组患者进行回顾性比较分析。结果：羊膜联合Ahmed青光眼减压阀植入术组出院时成功率96%，术后3mo成功率88%，术后12mo成功率83%。单纯Ahmed青光眼减压阀植入术组出院时成功率91%，术后3mo成功率59%，术后12mo成功率55%。两组中远期效果比较经过χ2检验差异有统计学意义(P<0.05)。结论：羊膜联合Ahmed青光眼减压阀植入术能较安全、有效的治疗新生血管性青光眼，特别是在中远期疗效上优于单纯减压阀植入术。

　　【关键词】 青光眼减压阀;新生血管性青光眼;生物羊膜

　　Observation on the effect of biological amnion combined with Ahmed glaucoma valve implantation on neovascular glaucoma

　　QingZhu Nie, ZhiLi Liu, KongYang Yu,Qian Sha,DianWen Gao

　　Foundation item: Liaoning Provincial Science and Technology Plan Project, China(No.2009225021)

　　Department of Ophthalmology, the Affiliated Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, Liaoning Province, China;Department of Ophthalmology, Zhuanghe Hospital, Dalian 116400, Liaoning Province, China;Heilongjiang Eye Hospital, Harbin 150001, Heilongjiang Province, China

　　Abstract　AIM: To observe the longterm effect and complication of biological amnion combined with Ahmed glaucoma valve implantation on neovascular glaucoma.METHODS: This was a retrospective observational case series. Patients with neovascular glaucoma underwent either of the two procedures from Jan. 2008 Sept. 2009. Twentyfive cases 25 eyes underwent biological amnion combined with Ahmed glaucoma valve implantation,while twentythree cases 23 eyes underwent Ahmed glaucoma valve implantation.RESULTS: The success rate of biological amnion combined with Ahmed glaucoma valve implantation was 96% at the time of discharge from hospital and 88% 3 months later, 83% 12 months later; while the rate of Ahmed glaucoma valve implantation were 91% at the time of discharge from hospital and 59% 3 months later, 55% 12 months later. The longterm effects of the two groups had statistical difference (P<0.05).CONCLUSION: It is considered the biological amnion combined with Ahmed glaucoma valve implantation surgery may be effective and safe for treating neovascular glaucoma .

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　　KEYWORDS: glaucoma valve; neovascular glaucoma; biological amnion

　　0　引言

　　新生血管性青光眼(neovascular glaucoma, NVG)是一种特别难治的顽固性青光眼，常规的滤过性手术治疗常常难以建立有效的滤过通道，是眼科临床治疗最为棘手的难题之一。近年来国内外开展了青光眼减压阀引流植入物手术治疗NVG。Ahmed(ahmed glancoma valve, AVG)青光眼阀作为一种单向压力敏感阀，以其术后并发症较其他引流物少,成功率高等优点，经常被眼科医师选用[1,2]。但不容忽视的是青光眼减压阀术后并发症尤其是中远期并发症如Ahmed阀盘周围局部纤维化及炎症反应、甚至瘢痕化是导致手术失败,眼压不降的常见原因。如何抑制局部纤维细胞增生,减少瘢痕形成是青光眼手术成功的关键。我科200801/200909行羊膜联合减压阀植入术和单纯减压阀植入术治疗的年龄和病因基本匹配的NVG患者进行了回顾性比较分析，旨在探讨羊膜联合减压阀植入术及单纯减压阀植入术治疗的早期和中远期疗效。

　　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　羊膜联合Ahmed青光眼减压阀植入术组25例25眼，男16例，女9例;右眼14例，左眼11例;年龄26～75(平均50.2)岁;病因：视网膜静脉阻塞13眼，糖尿病7眼，视网膜色素变性2眼，眼外伤3眼;视力：无光感11眼，光感5眼，手动/眼前6眼，0.1者3眼。入院时眼压32.8～76.6(平均56.0±8.9)mmHg。所使用的减压阀均为Ahmed青光眼阀，羊膜为生物羊膜。单纯Ahmed青光眼减压阀植入术组23例23眼，男15例，女8例;右眼10例，左眼13例;年龄23～76(平均49.7)岁;病因：视网膜静脉阻塞11眼，糖尿病6眼，视网膜色素变性3眼，眼外伤3眼;视力：无光感9眼，光感6眼，手动/眼前4眼，0.1者4眼。入院时眼压31.8～75.7(平均54.3±10.6)mmHg。所使用的减压阀均为Ahmed青光眼阀。所有患者术前均见明显的虹膜新生血管，房角广泛粘连关闭。术前经最大耐量的降眼压药物治疗，眼压不能得到控制。

　　1.2　方法

　　羊膜联合Ahmed青光眼减压阀植入术前200g/L甘露醇静点;尼目克司50mg，口服;尽可能降低眼压。用20g/L利多卡因与7.5g/L布比卡因按3∶2比例混合液常规球后阻滞麻醉。于颞上象限上、外直肌间沿角膜缘做以穹窿部为基底的结膜瓣，分离筋膜暴露巩膜至赤道部稍后方。将25mm×25mm大小的羊膜片剪为两等份，将其中一份羊膜片上皮面朝上，展铺于赤道部稍后方的巩膜表面，Ahmed青光眼阀冲洗通畅后，将Ahmed青光眼阀的引流盘置于两条直肌间羊膜表面，使其前缘距角膜缘10～12mm，用50尼龙线固定于巩膜2针。置另一份羊膜片上皮面朝下于AVG引流盘表面。做角膜缘为基底1/2的巩膜瓣，用7号注射针头在巩膜瓣下角膜缘做前房穿刺。将AVG引流管修剪适当长度和角度，于前房穿刺口深入前房2～3mm引流管前端与虹膜平行。100尼龙线密闭缝合巩膜瓣及结膜瓣，颞下区结膜下注射地塞米松2mg，典必殊眼膏涂眼。单纯Ahmed青光眼减压阀植入术除未置羊膜外余步骤同上。手术完全成功：6mmHg≤眼压≤21mmHg，不用抗青光眼药物;部分成功：6mmHg≤眼压≤21mmHg，加用局部抗青光眼药物或无视功能眼，眼压>21mmHg,但由高眼压引起的症状完全缓解;失败：需进一步抗青光眼手术，或是长期低眼压(<6mmHg),或发生严重的并发症或原有视功能丧失。

　　统计学分析：采用SPSS 16.0统计学软件进行统计分析，计量资料所有数据均以±s表示。两组间测量指标的均数比较采用独立样本t检验。两组间测量指标率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　成功率

　　羊膜联合Ahmed青光眼减压阀植入术组出院时(平均术后1wk)25例总成功率为96%，其中完全成功76%,部分成功20%;术后3mo随访25例的总成功率为88%，其中完全成功64%,部分成功24%;术后12mo随访23例的总成功率为83%,其中完全成功57%,部分成功26%。单纯Ahmed青光眼减压阀植入术组出院时(平均术后1wk)23例总成功率为91%，其中完全成功74%,部分成功17%。术后3mo随访22例的总成功率为59%，其中完全成功45% ,部分成功14%。术后12mo随访22例的总成功率为55%,其中完全成功36%,部分成功18%。P<0.05 vsAVG组(χ2检验)。

　　2.2　并发症

　　羊膜联合减压阀植入术组前房少量出血3眼 (12%)，未经特殊处理术后3d吸收;术后早期低眼压3眼 (12%)，其中1例浅前房，经皮质类固醇等治疗，术后1wk恢复正常;引流管内口阻塞2眼 (8%)，经导管再通术后阻塞解除;引流管及引流盘脱出1眼 (4%)，经再次手术取出Ahmed青光眼阀，并重新置入一个新的减压阀而获得有效的眼压控制。单纯减压阀植入术组前房少量出血4眼 (17%)，未经特殊处理术后3d吸收;术后早期低眼压4眼 (17%)，其中1例浅前房，经皮质类固醇等治疗，术后1d恢复正常;脉络膜脱离2例 (9%)，经皮质类固醇等治疗，术后1wk恢复正常;引流管内口阻塞2眼 (9%)，经导管再通术后阻塞解除。

　　3　讨论

　　1963年Weiss首先提出新生血管性青光眼的命名[3]。本病为虹膜和小梁表面及房角有新生的纤维血管膜造成房角关闭所致的青光眼。NVG之所以顽固和难治，主要是因为它的新生血管纤维膜，该膜造成广泛的周边虹膜前粘连，破坏了房角解剖结构，使常规滤过性手术难以实施;另术中新生血管容易出血和发生纤维素渗出，尤其是剪除虹膜时;其三是该膜易于长入滤过口和引流通道，形成粘连闭锁。青光眼引流装置手术，尤其是青光眼减压阀引流手术的出现，大大改善了NGV的治疗局面。Ahmed青光眼阀由Ahmed博士发明并于1993年应用于临床。其由一条外径0.63mm，内径0.30mm，长25.0mm的硅胶引流条与一卵圆形聚丙烯引流盘构成。其独特之处在于具有单向压力敏感阀，起文丘里泵作用，开放压力为8～10mmHg。这种限制性引流装置可防止房水过度引流，明显减低术后并发症，提高手术成功率。然而，AVG植入术后早期眼压控制较好，但高眼压的发生率较高，即植入术后1～2mo眼压升高，且滤过泡包囊化发生率较高[4，5]。可能是引流盘周围过度纤维化，形成明显包裹的无渗透性的包囊，包囊壁的阻力增加和包囊的总表面积缩小，从而在房水引流，导致眼压再度升高。为提高手术成功率，达到长期降低眼压的效果，我们在应用青光眼减压阀治疗NVG基础上，联合应用羊膜移植的方法获得了满意的效果。

　　自1997年Tseng等[6]成功地用羊膜移植重建眼表组织后，许多研究者相继发现羊膜具有抗原性低、促进眼表上皮化、减轻炎症反应、抑制纤维增生及新生血管形成的生物学特性[7]。基于羊膜的这些功能，我们设计了以羊膜填充在AVG引流盘和巩膜、结膜间的方法治疗新生血管性青光眼，既起到防止引流盘与巩膜、结膜之间的粘连，又能促进滤过囊腔的建立，减少引流盘周围的炎症反应及纤维瘢痕化，有助于功能性滤泡的维持，有效的降低新生血管性青光眼的眼压，而且无副作用。所采取的羊膜联合减压阀植入术，术后早期手术成功率96%，术后3mo成功率88%，术后12mo成功率83%;而单纯减压阀植入术，术后早期手术成功率91%，术后3mo成功率59%，术后12mo成功率55%。为何术后中远期两组手术成功率比较差异有统计学意义(P<0.05)呢?分析其原因可能与羊膜移植于结膜下的转归有关。动物实验研究表明：羊膜移植于结膜下3wk时羊膜结构完整，5wk时呈条带状，8wk时为碎片，12wk时基本溶解，16wk时完全溶解。而羊膜存在的时间与术后炎症反应活跃的时间相符。可见羊膜联合减压阀植入术有效的提高了新生血管性青光眼治疗的手术成功率。从本研究疗效来看，羊膜联合减压阀植入术是新生血管行青光眼较为有效的手术治疗方法。且中远期疗效更为可靠。

　　【参考文献】

　　1　陈虹，张舒心，刘磊，等.Ahmed青光眼阀植入术的中远期疗效评价.中华眼科杂志2005;41：796802

　　2　唐广贤，孟樊荣，孙兴怀，等.房水引流物植入术治疗玻璃体手术后的难治性青光眼.中华眼科杂志2002;38：9093

　　3　李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社 1996:19451947

　　4　Tsai JC, Johnson CC, Dietrich MS. The Ahmed shunt versus the Baerveldt shunt for refractory glaucoma：a singlesurgeon comparison of outcome. Ophthalmology 2003; 110：18141821

　　5　Syed HM, Law SK, Nam SH, et al. Baerveldt350 implant versus Ahmed valve for refractory glaucoma：a casecontrolled comparison. J Glaucoma2004; 13：3845

　　6　Tseng SCG，Prabhaswat P, Lee SH. Amniotic membrane transplantation for conjunctival surface reconstructine. Am J Ophthalmol1997; 124: 765774

　　7　Shimazaki J, Yang HY, Tsubota K. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconst ruction in patients with chemical and thermal burns. Ophthalmology 1997; 104:20682076