珊瑚多孔羟基磷灰石义眼座植入30例

　　作者：张立新 作者单位：(东莞市横沥医院眼科，广东 东莞 523460)

　　【摘要】 目的：观察珊瑚多孔羟基磷灰石义眼座植入术与打孔术的临床效果。方法：珊瑚多孔羟基磷灰石义眼座植入30例，术中直接用带线义眼座与四条直肌缝合，巩膜组织或更换义眼座手术者用不带线义眼座巩膜包裹开窗，放入深部肌锥内,半年后打孔固定眼座形成联动。结果：术后随访5～18个月，1例术后3 d结膜中度裂开，经重新缝合后愈合。2例轻度裂开，未行处理，自行愈合。其余均无义眼座暴露脱出，无感染，无移位。结论：Ⅰ期或Ⅱ期植入珊瑚多孔羟基磷灰石义眼座，无排斥反应，术后并发症少;打孔固定活动度大，并可防止下眼睑下垂。

　　【关键词】 羟基磷灰石;义眼座;植入术;打孔术

　　天然珊瑚多孔羟基磷灰石(hydroxyapatite，HA)义眼座作为目前理想的眼眶内填充物，在临床上已被广泛使用。我院自2003年来，对30例眼球摘除术后或无眼球患者行Ⅰ期或Ⅱ期HA植入术，效果满意。现报告如下：

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　30例患者中，男23例，女7例，年龄17～58岁。其中，患严重眼球破裂伤18例，绝对期青光眼4例，角巩膜葡萄肿3例，眼内炎2例，眼球萎缩2例，眼球摘除术后塑料球义眼更换HA术1例。患非感染性眼疾行眼球摘除术后Ⅰ期HA植入眼座19例，眼内炎和眼球摘除术后Ⅱ期植入术11例。

　　1.2 材料

　　采用北京康菲特尔科技公司生产的天然珊瑚多孔HA义眼座，配备有钛钉联动装置一套。直径分别为18、20、22 mm，内联孔径分别为200、300、500 μm，物理结构与人工骨相似，具有珊瑚细孔相通的特点，植入后可允许纤维、血管，甚至骨细胞自由生长，不排斥，一次植入后终生使用。

　　1.3 手术方法

　　1.3.1 麻醉：眼部手术常规消毒铺巾，局部采用球后睫状神经节阻滞及球结膜下浸润麻醉。

　　1.3.2 Ⅰ期眼窝填充术：从眼窝中央水平切开球结膜及筋膜组织，充分分离，剪断四条直肌止端并切取小片板层巩膜，沿眼球后壁剪断视神经，对眼内肿瘤和严重眼内炎者摘出眼球。眼内容物剜除术者，角膜缘穿刺放出房水后剪除角膜，用恢复器分离葡萄膜和巩膜,剜出眼内容物，碘酊烧灼，巩膜斜行切开，剪断视神经。在义眼台植入时先用庆大霉素和地塞米松浸泡10 min，注入贝复舒眼水后用巩膜包裹义眼台植入肌锥内。植入时自体或异体巩膜前后开窗，把四条肌肉缝在开窗位置相当于肌附点处，再缝合筋膜及结膜组织，术毕。

　　1.3.3 Ⅱ期眼窝填充术：行眼球摘除术后,做结膜下浸润麻醉，保留直肌运动功能。切开球结膜和筋膜，可于眼窝深部组织上见4个凹点。由于Ⅱ期植入时结膜囊和眶内疤痕存在,嘱患者转动眼球，用直有齿镊夹肌肉，寻找四条直肌断端，如上、下、左、右运动时镊子有拉动感即是。在四直肌间作“X”形切开,形成四个组织瓣，将带线义眼座用塑料膜包裹,植入深部肌锥内，分别将眼台四条缝线与眼肌缝线相连并打结，分层缝合筋膜及结膜。若Ⅱ期置换义眼座行眶内植入物更换术，也可用不带线义眼座包裹植入，其他操作同前。

　　1.3.4 打孔术：术毕放入多孔眼模，术眼加压包扎48 h，7 d拆线，11例术后活动度较差，半年后行打孔术，钛钉固定义眼片。即用角膜环状固定器固定眼座，先用8号针头沿标记点垂直刺入，深度15～20 mm,再改用12号及16号针头将此孔扩粗，取出针头，拧入钛钉，放入平头钉，置入眼片，球旁注射庆大霉素、地塞米松注射液，加压包扎。

　　1.3.5 术后处理：单眼加压包扎2～3 d，一般给予抗生素、皮质激素3～5 d，术后1～2 d镇静、止痛，7 d拆除结膜缝线。注意观察结膜创口对合情况、颜色、无感染征象等。术后20 d配戴义眼片，观察眼位活动情况。

　　2 结果

　　27例术后微痛，分泌物较多，1月后消失，无排斥反应，恢复快。1例术后3 d结膜裂开1～2 cm，伤口流水，修剪分离裂口重新缝合后愈合;2例7 d后轻度裂开，未再处理，分别于1月和半年后自行愈合。

　　所有患者术后20 d配戴义眼片，结膜囊粘性分泌物较多，点用抗生素眼水，1～2月后基本消失，无感染及义眼座暴露脱出。

　　全部患者均随访5～18月，植入HA义眼座球体稳定，眼眶区饱满，双眼对称，活动自如。

　　术后19例义眼运动10°～15°，半年后打孔11例安装义眼活动钛钉后义眼运动>25°，活动范围明显增大，并可防止下眼睑下垂。

　　3 讨论

　　天然HA义眼座现已广泛应用于眼球摘除后的植入物，并被认为是目前生物相容性最好的人工合成材料。理想的眶内植入物应符合以下要求：①能够校正眼球丧失后的眶容积缺失;②植入物的活动度良好，可带动义眼运动，达到最佳的美容效果;③具有良好的组织相容性、成行性和长期稳定性;④质量轻，对周围组织刺激和压迫小。多孔羟基磷灰石完全具备上述特点，因此，一经应用于眼眶修复就被临床广泛使用。

　　习惯上将眼球摘除或眼内容物剜出同时植入义眼台的手术称为Ⅰ期眼窝填充术;将已经做过眼球摘除或眼内容剜出，后期又植入义眼台的手术称为Ⅱ期眼窝填充术。目前观点认为，各种原因导致眼球摘除，均应Ⅰ期植入HA义眼台，特别是非肿瘤和眼内炎者。而眼内恶性肿瘤和眼内炎患者Ⅰ期植入存在争议，严重眼球破裂伤也应当在眼球摘除以后组织反应消退，感染控制后，尽早进行Ⅱ期植入。Ⅱ期植入存在以下缺点：⑴结膜瘢痕和筋膜囊内的组织瘢痕存在，影响术后义眼座血管化，容易产生义眼座暴露和脱出等并发症;⑵Ⅱ期植入超过3～6个月，势必产生眼外肌萎缩，术后义眼座运动差。

　　由于患者自身存在的不利因素、手术损伤、术后炎症、义眼座刺激等，目前仍有不少并发症发生。最常见的并发症包括：⑴义眼座暴露;⑵上眶区凹陷;⑶义眼座移位;⑷义眼座感染。国外学者报道植入物暴露发生率为1.6%～21.6%，国内为10%左右[1]。此外，还有下睑松弛、下穹隆浅、结膜囊狭窄、肉芽组织增生、上睑下垂等并发症。了解这些并发症的发生原因、处理措施和预防，是手术成功的关键。植入术后如义眼活动度欠佳，可在六个月血管化后进行HA义眼座打孔，安装义眼活动栓钉，则义眼和健眼一样活动自如。我们在羟基磷灰石义眼座内注入庆大霉素和地塞米松各一支，明显减轻了术后疼痛和眼部肿胀。并注入贝复舒眼水后植入，可加速术后血管生长。羟基磷灰石本身具有强的吸附性，制成内联多孔结构的眼台可进一步有效地将药液保存其中[2]。我院治疗30例患者中，除3例发生结膜裂开外，均未发生排异反应、义眼座暴露等;此外，有11例因义眼活动度欠佳安装了义眼活动钛钉，术后义眼活动范围明显增大。

　　义眼座植入的时机，一般认为应在眼球摘除术后或眼内容物剜除术后至少一个月，而对术后反应明显、水肿较重的患者，应再晚些(如3个月后)行Ⅱ期眼窝填充术[3]。在眼球摘除术后行Ⅰ期或Ⅱ期植入HA义眼座，只要找准肌肉并固定于合适位置，均能取得良好效果。若肌肉粘连紧分离困难，可将含有眼外肌的直肌瓣一并对称缝合，再将肌锥腔充分分离，筋膜底十字形扩开，植入带线义眼座即可。带巩膜时可植入不带线义眼座，此法也适合Ⅰ期植入用，但须保证巩膜前部分开窗，后部分裸露。无巩膜义眼座在巩膜后直接与软组织接触，更有利于血管长入，并且义眼座固定不会偏前，不会发生巩膜自溶。

　　天然HA义眼座植入眼眶内两周就有纤维血管长入，6～8周可达到完全血管化，一般6个月左右就可与周围组织形成一体化[4]，故义眼座植入半年即可打孔。打孔后的义眼座活动度是不打孔的2～3倍，同时，还可对义眼起到支撑作用，以减轻其对下眼睑的压迫，并防止下睑缘松弛下沉。

　　【参考文献】

　　[1]孙 松,徐乃江.羟基磷灰石眼座Ⅱ期眶内植入[J].中国实用眼科杂志，1999，17(10)：627628.

　　[2]施玉英，张舒心，魏文斌,等.同仁眼科手术笔记[M].北京：中国科技出版社,2004:237.

　　[3]闵 燕,李冬梅，赵 颖,等.羟基磷灰石义眼座植入术后结膜切口裂开的修复和预防[J].中国实用眼科杂志，2001，19(5):394395.

　　[4]黄丹平，刘金陵，郑永欣,等.羟基磷灰石义眼胎植入后义眼胎暴露的处理[J].中国实用眼科杂志，2000，18(11)：720721