表面麻醉加球结膜下麻醉行小切口白内障摘除及人工晶体植入的临床观察

　　作者：蔡 维 作者单位：(郧阳医学院附属东风医院眼科,湖北 十堰 442008)

　　【关键词】 表面麻醉;结膜下麻醉;白内障摘除;人工晶体植入

　　白内障手术传统的麻醉方法是球后阻滞麻醉加眼轮匝肌麻醉，不仅操作复杂而且并发症多。近年广泛应用的表面麻醉下白内障超声乳化术，需要专业设备，技术要求也高，在基层医院开展有一定困难。而单纯在表面麻醉下行白内障囊外手术,部分患者往往有疼痛不适感。为达到理想的麻醉效果且避免对眼部可能的损伤,我院自2004年7月-2007年6月采用表面麻醉联合球结膜下麻醉行白内障手术326例(387眼),均取得了良好的效果,现报告如下。

　　1 资科和方法

　　1.1 一般资料

　　2004年7月-2007年6月，我科对326例(387只眼) 白内障患者采用表面麻醉联合球结膜下麻醉进行小切口白内障摘除及人工晶状体植入术，其中男性165例,女性61例，年龄47～81岁,平均69.35岁，术前视力光感至0.4。

　　手术前常规进行全身及局部检查,测定人工晶状体度数,散瞳检查眼底。手术前1 d,向患者解释手术操作过程及术中眼位配合等注意事项,缓解患者紧张恐惧心理。

　　1.2 手术方法

　　术前30 min美多丽充分散瞳。术前5 min术眼0.5%爱尔卡因(盐酸丙美卡因)开始滴眼,每分钟1 次,共3～5次。无需进行眼球软化。开睑器开睑，8万U庆大霉素加平衡盐液10 mL行结膜囊冲洗。嘱患者向内下注视,暴露上方球结膜，用2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合液注入肌止端结膜下,约1 mL，对于眼窝较深、情绪紧张的病人作上直肌固定缝线。沿角巩膜缘剪开1～11点球结膜，烧灼止血，正上方或右上方角巩膜缘后2 mm做5.5～6.5 mm板层巩膜隧道, 深达1/2巩膜厚度,内口比外口略大,至透明角膜内约1 mm穿刺进入前房。自制截囊针作连续环形撕囊，直径约6～7 mm,对无法完成环形撕囊眼,作开罐式截囊。充分水分离核与皮质,并将核旋至前房内,粘弹剂保护角膜内皮,用圈套器娩出晶状体核,双腔管抽吸皮质至干净,囊袋内或睫状沟植入5.5 mm人工晶状体,双襻水平位放置。去除眼内粘弹剂,截囊眼缩瞳,切口注水至眼压正常或略高,个别水密不良或扩大切口者,缝合创口1～2针，对合球结膜，结膜囊涂典必殊眼膏,术毕。手术操作时间最短10.30 min,最长28.30 min,平均13 min。

　　1.3 检查方法及统计学方法

　　术前、术后1周及术后1个月由专人重复检查视力,测量术眼角膜曲率进行分析。全部数据经计算机SPSS软件统计处理,并进行t检验。

　　2 结果

　　2.1 术后视力

　　术后1周最佳矫正视力≥0.5者309只眼(79.9%)，术后1月最佳矫正视力≥0.5者348只眼(90.0%)。术前的角膜散光平均值(1.18±0.13) D,术后1周和1月时角膜散光平均值分别为(1.53±0.12) D、(1.38±0.10) D。术后1月与术前相比散光度差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 麻醉效果

　　根据患者术中的感觉和配合程度将麻醉效果分为3级，1级：患者无痛感或有微痛，术中配合良好，情绪稳定;2级：有轻度疼痛，可忍受并能配合手术顺利完成或加滴表麻药后能顺利完成手术;3级：明显疼痛，不能配合手术，需改其他麻醉方法。1级313只眼(80.9%);2 级74 只眼(19.1%)，无一例需再加用球后麻醉。

　　2.3 并发症

　　⑴术中并发症：后囊膜破裂9例，其中7例为截囊眼，经处理后均植入人工晶体，术中前房出血2 例。⑵术后并发症：术后角膜水肿内皮皱褶11例(2.8%)，术后1周基本消退。

　　3 讨论

　　白内障囊外摘除手术长期以来一直采用传统的球后或球周麻醉,而球后麻醉会产生眼心反射、眼球穿孔、球后出血、眼外肌损伤及短暂性上睑下垂等严重的术中、术后并发症，对患者视力甚至生命带来威胁。随着白内障手术技术的不断进步,手术技巧的日益成熟,在表面麻醉下行晶状体超声乳化、折叠式人工晶状体植入术已成为当前白内障手术的主要方向，但由于超声乳化设备昂贵,技术要求高,现阶段在我国尤其在基层医院还难以普及。因此，寻求一种效果好且术式简洁的手术方法仍有其必要性。

　　传统的白内障囊外手术效果差主要是由术后角膜散光造成的。影响角膜散光的原因很多,最大因素为切口的结构,其次是切口的长度及切口与视轴的距离[1]。梯形隧道切口可较好保持角膜原有形态,术后伤口对合好,闭合快,有利于伤口愈合，术后角膜散光较小;切口位置愈靠近角膜,术后散光度愈大,愈远离角膜,对角膜曲率的影响愈小。本研究手术切口均采用上方角巩缘后2 mm做5.5～6.5 mm板层巩膜隧道切口,术后1周最佳矫正视力≥0.5者309只眼(79.9%)，术后1个月平均角膜散光度与术前比较差异无显著性(P>0.05),比同期白内障囊外手术效果较好。术中后囊破裂、前房出血等并发症与同期白内障囊外手术比较无统计学差异。与国内相关报道结果基本一致[2]。

　　爱尔卡因麻醉效果迅速,麻醉作用始于滴眼后20 s内,可持续15～30 min,且对眼球其他组织影响较少, 对瞳孔大小、调节功能和眼压无明显影响,是一种较为理想的表面麻醉剂。自1993年Shuler开始在表麻下行白内障超声乳化手术以来，此术式得到广泛应用[3]。由于小切口白内障摘除术不仅切口小，无须缝合或仅缝合1～2针，且对眼压控制要求相对较低，术前不需要压迫软化眼球，减少了手术时间，给表面麻醉下施行白内障手术提供了可行性。目前有较多关于单纯表面麻醉下施行小切口白内障手术的报道[2]，但我们发现单纯表麻时，术中病人时有疼痛和不适感,尤其是器械触及虹膜和人工晶状体植入时更明显，这可能和表麻药渗入前房的剂量有限,不能充分麻醉虹膜和睫状体有关[4]，因而要求术前应充分散瞳和睫状肌麻痹[5]。另外，部分患者在做上直肌提吊、剖切巩膜或在烧灼巩膜血管时也有疼痛感。因此，我们采用表面麻醉加球结膜下注射麻醉,不仅局部麻醉效果得到加强，且麻药较大量弥散至球结膜下方,作用于三叉神经眼支的鼻睫状和睫状神经感觉纤维，增强了镇痛作用,增加了患者的配合程度，保证了手术的安全进行[6]。我们在表面麻醉加小剂量结膜下麻醉施行小切口白内障摘除及人工晶状体植入术,患者均能耐受,无需再加用球后麻醉，未产生严重并发症。

　　表面麻醉加小剂量结膜下麻醉也有其局限性,其中有7例患者因术中不配合,眼位不固定,导致手术时间延长,角膜水肿，甚至部分导致后囊膜破裂。我们认为采用表面麻醉手术前,需充分向患者解释手术过程,减轻患者恐惧心理;要求医生技术熟练;对于高度紧张患者或伴有其他眼疾需联合手术的患者,应选择球后或球周麻醉,不能一味强调表面麻醉下手术。

　　总之, 表面麻醉联合球结膜下麻醉行小切口白内障手术是一种可靠、快速的手术方法，不仅能迅速恢复视功能，而且能够减少麻醉所带来的并发症, 无需特殊设备, 手术费用低，值得在广大基层医院推广。

　　【参考文献】

　　[1]陆道炎,张效房,陆国生,等.国外白内障与人工晶体手术的进展[J].中华眼科杂志,1993,29(1):8-12.

　　[2]雷 方.改良的小切口非乳化白内障囊外摘出术千例疗效分析[J].中国实用眼科杂志,2007,25(10):1 141-1 143.

　　[3]Shuler JD.Topical anesthesia in a patient with a history of retrobulbar hemorrhage[J].Arch Ophthalmol,1993,111(6):733.

　　[4]Crandall AS,Zabriskie NA,Patel BC,et al.A comparison of patient comfort during cataract surgery with topical anesthesia versus topical anesthesia and intracameral lidocaine[J].Ophthalmology,1999,106(1):60-66.

　　[5]谢成益,周 波,王道升.采用表面麻醉进行晶状体超声乳化术的可行性[J].眼外伤职业眼病杂志,2007,29(4)：313-314.

　　[6]裴春英.球结膜下麻醉在白内障手术中的应用[J].眼外伤职业眼病杂志，2002,24(3):342-343.