灯盏细辛对眼压已控制青光眼患者视野的保护作用

作者：项敏泓,钟一声,张兴儒

【摘要】  目的：探讨灯盏细辛对眼压已控制青光眼患者视野的保护作用。方法：选择有青光眼视野缺损，眼压控制在18mmHg以内的原发性青光眼患者24例40眼。按随机、双盲法予药物口服，药物分别为灯盏细辛片和安慰剂。患者每日口服3次，每次2片。2mo为一疗程，连续3个疗程，每2mo随访1次。试验结束由药物提供方拆盲并反馈信息。 结果：①用药前后各疗程对照组和治疗组收缩压、舒张压、脉搏、眼压、C/D、视力均无显著性统计学差异（P > 0.05），且所有患者用药过程中无明显不良反应。②治疗组用药6mo后的平均缺损（MD）、平均敏感度（MS）与用药前的MD、MS相比，差异有显著性意义（P <0.05）。③中晚期治疗组用药2，4，6mo后的MD、MS分别与用药前MD、MS相比差异均有显著性意义（P <0.05）。 结论：降低眼压对部分青光眼患者的视功能有保护作用。灯盏细辛对原发性青光眼患者的视功能有一定的保护作用，且应用疗程越长，视野缺损改善越明显；而对于原发性中晚期青光眼患者，灯盏细辛改善视野更显著。灯盏细辛对血压、脉搏、眼压、视力、C/D比均没有影响。

【关键词】  灯盏细辛 原发性青光眼 视野 眼压控制 保护作用

    0引言

    青光眼是常见的不可逆致盲性眼病之一。青光眼导致视功能损害的病理基础是视网膜神经节细胞（retinal ganglion cells, RGCs）进行性死亡和视神经纤维丧失，RGCs的死亡常导致视功能发生不可逆性损害。目前治疗青光眼的方法主要是降低眼压，而对RGCs的保护尚无明显有效的药物。上世纪70年代以来，蒋幼芹等[1]用中草药灯盏细辛（益脉康片）治疗眼压已控制的原发性晚期青光眼患者，取得较好效果。为了进一步了解其对青光眼视野缺损的保护作用，我们采用灯盏细辛浸膏制成的片剂，对一组眼压已控制的原发性青光眼患者进行前瞻性、盲法、随机分组研究，客观的评价灯盏细辛对青光眼视功能的保护作用。

    1对象和方法

    1.1  对象   眼压控制稳定的原发性青光眼患者24例40眼，其中原发性慢性闭角型青光眼11例（17眼），原发性开角型青光眼13例（23眼）；男15例，女9例，年龄63.9±13.5（23～76）岁，经全自动视野检查所有患者均伴有不同程度的青光眼视野缺损，且根据视野缺损的程度，将其分为早、中、晚期。早期：旁中心暗点、鼻侧阶梯和颞侧楔状缺损。中期：弓形暗点、环行暗点。晚期：颞侧视岛、管状视野[2]。病例入选标准：① 行滤过性手术2mo以上。② 眼压：Goldmann眼压计测量眼压每次均≤18mmHg，其中包括局部应用降眼压药眼压得到控制者（局部降眼压药物种类有：5g/L噻吗心安、美开朗、贝他根，阿法根，20g/L匹鲁卡品）。③ 排除糖尿病以及较严重的心血管疾病。④停用ATP、肌苷、丹参、其他药厂出品的益脉康片、灯盏花素、维生素类或其他可能有助于视神经功能恢复的药物至少2mo。⑤ 屈光间质透明或基本透明，矫正视力≥0.5，屈光不正-6.0～+3.0D。⑥ 无青光眼以外的眼内及神经疾患。病例排除标准：①有较严重的全身系统疾病，如严重的原发性高血压、消化道溃疡病、心脏病、糖尿病等。② 不遵守本方案服用本药者。③ 眼压不能控制在18mmHg以内（包括局部应用降眼压药物不能控制）者。④极晚期病例不能做静态阈值视野检测者。⑤屈光间质明显混浊者。⑥长期服用血管扩张剂者。美尔瑞益脉康（灯盏细辛）片（批准文号：国药准字Z 20010081）和安慰剂均由湖南湘雅制药有限公司提供，安慰剂的外形和包装与益脉康片相同。

    1.2方法  将符合上述入选标准的患者按随机、双盲法予上述药物口服，并由专人负责发药和检查记录。患者每日口服3次，每次2片，每日每服用一次患者于记录单中作出相应的记录，2mo为1疗程，连续3个疗程。投药前所有患者行血压、心率检查及全面的眼科检查，包括视力（矫正视力）、角膜、前房、虹膜、晶状体、玻璃体、眼底垂直C/D比值、眼压及视野。每2mo至少复查一次，复查时检查视力（矫正视力）、眼底垂直C/D比值、眼压、视野及血压、脉搏，以及药物反应，其中视野检查采用Octopus 101型全自动视野计检查，有老视者用相应的凸透镜片矫正。检查程序采用G2（青光眼）阈值程序，每一视野检测中心30°内59个点，检测背景光4asb，选用Ⅲ型光标，光标持续时间100ms，检查过程在半暗室下进行，将检查结果电脑保存并打印。主要观察平均缺损（mean defect，MD）、平均敏感度（mean sensitivity，MS）、丢失方差（loss variance，LV）、可靠性因素（reliability factor，RF）并记录，RF>15%不纳入统计。试验结束由药物提供方拆盲并反馈信息。

统计学处理：所有数据均采用SAS统计软件包进行方差分析、t检验和χ2检验。

    2结果

    2.1患者的一般资料比较   拆盲后，两组患者用药前年龄、性别、眼别、病程、收缩压、舒张压、脉搏、眼压、视力、C/D比、视野指数等统计资料行均衡性比较，差异无显著性意义（P  >0.05）。用药过程中患者均遵守本方案服用药物，无1例患者出现胃肠道不适及心悸、气促、头昏、耳鸣等不良反应。对照组和治疗组用药前后各疗程收缩压、舒张压、脉搏、眼压、C/D分别行方差分析，差异均无显著性意义  （P  >0.05）；视力行Wilcoxon秩和检验，差异无显著性意义（P  >0.05）。

    2.2两组患者各疗程视野各项指数比较  对用药前后各疗程对照组和治疗组视野指数（MD、MS、LV）分别行配对t检验（表1～3）。对照组用药2，4， 6mo后各视野指数与用药前各视野指数相比差异均无显著性意义（P  >0.05）。治疗组用药2和4mo后各视野指数与用药前各视野指数相比差异无显著性意义（P  >0.05），治疗组用药6mo后与用药前MD、MS相比，差异有显著性意义（P  <0.05），而LV之间差异无显著性意义（P  >0.05）。

    中晚期两组患者各疗程视野各项指数比较：对中晚期患者用药前后各疗程对照组和治疗组视野指数（MD、MS、LV）分别行配对t检验（表4～6）。中晚期对照组用药2，4，6mo后各项视野指数与用药前各视野指数相比差异均无显著性意义（P  >0.05）。中晚期治疗组用药2，4，6mo后分别与用药前MD、MS相比，差异均有显著性意义      （P  < 0.05），LV相比差异均无显著性意义（P  >0.05）。

    3讨论

    长期以来，关于RGCs损害的理论通常可归纳为两大类：机械学说与血流学说。虽然眼压升高对青光眼视神经损害的发生发展不是唯一因素，但却是最重要的危险因素，因此将眼压控制到安全水平（靶眼压）仍是青光眼临床治疗的唯一可信指标，Tanito等[3]认为眼压降到18mmHg是一个比较安全的靶眼压水平。然而，有些患者尽管眼压已控制到正常范围，但其视神经仍进行性损害，最终导致视神经萎缩而失明[4]。近年来临床研究表明灯盏细辛对眼压已控制的青光眼患者的视功能具有保护作用，蒋幼芹等[1]应用灯盏细辛片治疗2～6mo，结果显示视野提高率达22.8%。贾莉君等[5]应用该药6疗程后，视野进步率达93.10%，但治疗前后血液流变等各项指标无显著差异，说明灯盏细辛改善视野不是通过血液流变等途径。本组选用青光眼长期随诊的患者，所有患者的眼压均控制在18mmHg以内。灯盏细辛治疗组患者用药前后各疗程收缩压、舒张压、脉搏差异均无显著性意义，说明该药对血压和脉搏没有影响；眼压、视力用药前后差异也没有显著变化，说明该药没有降眼压作用，对视力亦无影响。本研究显示所有患者的C/D比治疗前后各疗程差异均无显著性意义，可能与C/D比值变化较小，或者是观察的仪器不够灵敏有关。对照组患者用药前后视野各项指数（MD、MS、LV）差异均没有显著性意义，但眼压控制下对照组15%原发性青光眼患者MD下降和13.33%原发性中晚期青光眼患者MD下降，说明降低眼压对部分青光眼可以减缓视野的恶化和青光眼进展[6,7]。治疗组用药6mo后较用药前的MD明显下降，MS明显增加，且差异有显著性意义；治疗组中的中晚期患者，用药2，4和6mo后MD、MS分别与用药前相比差异均有显著性意义。说明灯盏细辛对于原发性青光眼患者应用疗程越长，视野缺损改善越明显；而对于原发性中晚期青光眼患者，灯盏细辛改善视野更显著。

    一般认为，一旦出现青光眼视神经损害，即使眼压控制，恢复其正常功能亦非常困难。但越来越多的证据表明当眼压充分降低后，神经轴浆流可恢复，视乳头、视野可得到改善。最近研究发现成年鼠、猫断轴RGCs可以再生，并具有正常的生理特征，对视觉刺激作出反应[8,9]。Spaeth等[10]报告青光眼术后眼压下降>30%的患者中1/3视乳头有明显的改善，其认为可能是受到损伤后仍存活的神经细胞代谢的正常化和/或眼压下降后神经轴浆流的改善。视野恢复则可能是受到高眼压损伤但仍存活的视网膜神经节细胞及其纤维在一定条件下恢复部分功能。灯盏细辛是一种云南省民间中草药，其有效成分为灯盏花酮类，主要为灯盏花乙素。具有扩张血管、降低血管阻力、增加血流量、改善微循环及抗血小板凝集等作用，临床上用于治疗脑血栓形成获得佳效[11-14]。动物实验[15-17]中发现灯盏细辛具有提高RGCs细胞色素氧化酶的作用，改善视网膜的微循环。朱益华等[18]通过鼠实验性高眼压研究发现灯盏细辛可使某些濒临死亡的RGCs轴索恢复轴浆运输，从脑内靶细胞传出的神经营养信号或靶组织分泌的神经营养因子能顺利到达RGCs胞体，从而避免部分RGCs的死亡。我们治疗眼压控制的原发性中晚期青光眼患者6mo后，视野进步率达到50%，且用药过程中无1例出现明显不良反应。

 总之，长期口服灯盏细辛，对眼压已控制的原发性青光眼患者的视功能具有保护作用。限于本组病例数相对较少，随访时间较短，我们将进一步扩大研究范围。