高度近视LASIK术后圆锥角膜、青光眼1例
发表时间：2009-06-30 浏览次数：684次
作者：杨春霖,李旭松
【关键词】 高度近视 青光眼
1病例报告
男，23岁，因双眼LASIK术后视力下降4a＋，双眼视物重影，渐加重8mo＋，于2004-08至我院就诊，病史无特殊。诉2000-08外院行LASIK近视矫正术，术前近视度数为双眼-8.00DS，余资料不详。术中顺利（角膜瓣厚160μm），术后UCVA：双眼0.5。术后减量使用帕利百（5d，3次/d）和氟米龙（4wk，每周减少1次即4次/d减至1次/d），期间无不适。术后0.5a，自觉眼胀痛伴视力下降，外院查UCVA：右眼：0.4，左眼 0.1，均不能矫正；眼压（NCT）：41mmHg、38mmHg（1mmHg=0.133kPa），眼底：C/D右0.2，左0.7，角膜厚度：右360μm，左眼 362μm，角膜地形图正常，视野：双眼鼻侧阶梯，予药物降眼压治疗3mo（具体不详），期间眼压波动于28mmHg左右。2001年至外省某院诊断为双眼原发性开角型青光眼，行双眼复合式小梁切除术（术中使用丝裂霉素）术后双眼UCVA 0.1，小孔镜，右0.6， 左加镜无助。眼压：右眼1mmHg，左眼4mmHg，C/D 分别为0.6，0.9，术后0.5a复查视野无变化，眼压稳定于1～4mmHg，OCT正常。2002-05，青光眼术后1a复查，BCVA右眼：0.3，左眼0.1；滤过泡Ⅰ型，眼压：右眼：1.7mmHg、左眼2.7mmHg，余同前。考虑抗青光眼术后低眼压，行双眼滤过泡冷冻术，术后眼压：右2mmHg，左2.7mmHg。建议双眼再行滤过泡修补术。2002-07回当地行右眼结膜遮盖，术后多次复查双眼眼压均2mmHg（NCT）左右，视野鼻侧阶梯，未发现脉络膜脱离等低眼压并发症。2004-08我院查体，UCVA右0.08，加小孔镜0.25，左 0.12（颞侧），加小孔镜0.5（颞侧），电脑验光：屈光度查不出，K值：右52.37，59.12；左 45.75，51.62；滤过泡Ⅰ型，角膜下方呈锥型向前突出，眼压测不出，角膜厚度，右348μm，左 349μm；视野双眼鼻侧阶梯，角膜地形图提示双眼圆锥角膜；诊断：①双眼继发性圆锥角膜；②双眼抗青光眼术后；③双眼LASIK术后欠矫。
2讨论
该患者LASIK术后激素使用时间短且为逐渐减量使用，停药5mo后眼压才发现升高，此患者为高度近视青年人，为原发性开角型青光眼危险人群，同时开角型青光眼对糖皮质激素具有高敏性，就诊时有明显的眼底及视野病理改变，故我们认为该患者应首先考虑原发性开角型青光眼可能。不过亦有文献报道少数糖皮质激素青光眼可使眼压持续升高，且所致临床表现与原发性开角型青光眼极为相似[1]。故亦有激素性青光眼或混合型青光眼的可能。患者青光眼术后眼压约为2mmHg ,根据LASIK术后眼压估算公式，患者实际眼压为7mmHg，但由于既往对LASIK术后眼压受角膜厚度影响认识不足，以至再行了滤过泡冷冻等手术，给患者造成了不必要的创伤。
由于术前角膜地形图和角膜厚度未知，不排除原发性圆锥角膜可能。但该患者LASIK术后1a角膜厚度360μm，地形图正常；术后第4a角膜厚度349μm，地形图才显示圆锥角膜。如为原发性圆锥角膜多数在LASIK术后1～2a以内地形图就应有明显变化，故我们认为原发的可能性较小[2]。有文献报道青光眼术后可导致角膜高度散光[3]，但青光眼术后角膜散光应是相对稳定或逐步减轻，该病例可排除这种情况。继发性圆锥角膜原因可能是术后角膜基质床厚度（RST）小于250μm（LASIK术后RST 200μm ），残留基质床过薄所致[4]。同时，我们注意到LASIK术后，患者发生了青光眼并多次进行青光眼手术，眼压变化、多次滤过泡手术等因素可影响角膜正常代谢或导致上皮缺损，使角膜基质细胞凋亡加速，角膜变薄，角膜强度减弱。此二者可能为圆锥角膜产生的重要原因[5-7]。
观察眼压目前常用非接触和Goldmann 眼压计，但难于准确测出LASIK术后眼压，继发圆锥角膜由于角膜表面形态和厚度的改变更难于测量，最好使用动态轮廓眼压计（dynamic contour tonometry, DCT）[8]，它不受角膜厚度和角膜曲率影响，是该类型患者眼压的最佳观察方法。早中期圆锥角膜目前使用RGPCL（硬性接触镜）是较好方法，但RGP的配戴可能对青光眼滤过泡产生影响，须慎重。目前我们只能密切观察圆锥角膜变化，预计该患者最终结果为角膜穿透性移植，由于青光眼的存在，其病情预后较差。
LASIK术后患者今后将成为眼科临床中一个人数众多但较特殊的人群。在其伴有或继发其他眼亚专科疾病时我们必须考虑其特殊性。目前LASIK术后白内障或近视眼病变研究已引起广泛重视。而LASIK术后出现原发性开角型青光眼诊治的远期观察甚少有文献报道。LASIK手术患者恰为原发性开角型青光眼高危人群[1]，所以，屈光和青光眼专科医生必须对LASIK术后患者可能发生的原发性开角型青光眼提高警惕，并对青光眼和准分子手术之间远期并发症之间的相互影响进行研究才能做出更好处理。
