儿童先天性上斜肌麻痹三种手术方法比较

　　作者：张亚琴 王光萍 潘以方 作者单位：310005 浙江省邮电医院眼科

　　【关键词】 儿童 先天性 上斜肌麻痹 三种手术方法比较

　　儿童先天性上斜肌麻痹是眼外肌麻痹所致的垂直斜视中最常见的一种，目前治疗主要是手术矫正。国内这方面的报道较少。本院1997年1月至2006年1月，收治先天性上斜肌麻痹患儿58例，分几种不同术式矫正，并作比较分析，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组58例，其中男38例，女20例，年龄3～12岁，平均(6±4.1)岁，大多数于出生6个月后被发现眼球运动异常及斜颈。全部病例术前经眼肌常规检查后，用角膜映光点、眼球运动、同视机及三棱镜(△)加遮盖测量斜视度，采用parks三步法诊断上斜肌麻痹，有代偿头位者做Bielschowsky头位倾斜试验，对有上斜视及代偿头位者决定手术治疗。58例均有下斜肌功能过强，向鼻侧方注视时内转眼伴有上转，Bielsehowsky征阳性，其中54例有代偿头位。斜视角均为看近时原在位的斜视度，垂直偏斜角为8△～35△，平均(13.25±5.801)△。

　　1.2 治疗方法 随机分为三组：I组，23例，行下斜肌断腱术;II组，18例，行下斜肌部分切除术(切除5～7 mm);III组，17例，行下斜肌后徙前转位术(将下斜肌止端后徙并前移至下直肌止端颞侧前2～4 mm，缝合固定巩膜表面)。

　　1.3 疗效评定 治愈：垂直偏斜≤5△，代偿头位消失，Bielschowsky征阴性;好转：垂直偏斜≤10△、>5△，代偿头位轻度存在，Bielschowsky征阴性;无效：垂直偏斜>10△，代偿头位仍明显存在，Bielschowsky征阳性。将治愈与好转两类合计为有效。

　　2 结果

　　I组23例中有效15例(有效率65.2%)，Ⅱ组18例中有效14例(有效率77.8%)，Ⅲ组17例中有效15例(有效率88.2%)，有效率组间比较，差异有显著性(P<0.05)。Ⅰ组术前代偿头位20例，术后15例基本消失，Bielschowsky阴性;II组术前代偿头位18例，术后15例基本消失，Bielschowsky阴性;III组术前代偿头位16例，术后15例基本消失Bielschowsky阴性。对代偿头位，Ⅲ组效果最佳，Ⅱ组次之。其中8例术后2周待下斜肌新止端形成粘连查垂直偏斜≥10△仍有代偿头位者，再行对侧下直肌后退术，矫正效果均满意。58例中均未出现过矫征象。详见表1。

　　表1 三组不同术式手术前后垂直偏斜角分布及疗效比较(略)

　　3 讨论

　　先天性上斜肌麻痹病因尚未完全明确，从组织学发生分析，Gilbert[1]认为上斜肌是从中胚层的其他眼外肌分化而来，且滑车神经也比动眼神经晚到达上斜肌，因此，异常可能性为多。Fink[2]认为儿童先天性斜肌麻痹可能是垂直性眼外肌不平衡引起，因为上斜肌在形态和起点上变异较多。

　　儿童先天性上斜肌麻痹的临床特点：(1)多发于幼儿和儿童早期，单眼发病多见;(2)有代偿性头位和上斜视;(3)常伴有同侧下斜肌功能亢进。Dawid[3]研究了4个具有家族性上斜肌麻痹的家谱，还发现具有以下特点：(1)大多数发生于左侧;(2)每个家族患者中同侧受累;(3)好发于女性;(4)遗传类型相当于一种不规则的常染色体遗传。

　　先天性上斜肌麻痹的手术治疗，下斜肌减弱术最常用，分下斜肌断腱术和下斜肌部分切除术，近年来随着对下斜肌解剖的不断认识，逐渐推荐下斜肌后徙前转位术。本资料58例分三组，分别采用上述三种不同术式。行下斜肌断腱术总有效率65.2%，行下斜肌部分切除术总有效率77.7%，行下斜肌后徒前转术总有效率88.2%，结果与Prak报道相符。下斜肌断腱术和下斜肌部分切除术，手术过程简单，时间短，但手术预见性差，复发率高，一般只能解决5△～15△的垂直斜，而下斜肌后徙前转位术是逐渐成熟的手术，疗效确切，复发率低，一般能解决15△～25△的垂直斜，究其原因，可能为：(1)肌止端由赤道后外上方移到赤道前下方，下直肌止点附近或更前，通过改变止端位置与角度从而减弱了肌肉的作用及力量，使其失去原来的上转作用而转变为下转作用;(2)由于下斜肌前转位后，经Lockwood’s韧带向前向上牵拉，因而被韧带通过眼前向下向后的反作用力也加强了下转力。对此，国内孔令媛和张方华[4]也作了分析。作者认为，下斜肌后徙前转位术是一种比较安全可靠效果明显的手术。

　　从临床实验中，作者认为，治疗先天性上斜肌麻痹，主要应根据下斜肌功能亢进的程度和垂直斜视程度选择术式和手术量，而下斜肌亢进的分级可参考马建伟[5]的方法分为三级：仅在鼻上方注视时出现上斜视为(+);向鼻侧及鼻上方注视时均出现上斜视为();在正前方、鼻侧及鼻上方注视时患眼均出现上斜视为()。因此主张对下斜肌亢进+～++、垂直斜度5△～10△患儿行下斜肌断腱术;对下斜肌亢进～、垂直斜度10△～15△患儿行下斜肌部分切除术;对下斜肌亢进、垂直斜度15△～25△患儿行下斜肌后徙前转位术;下斜肌亢进>、垂直斜度>25△患儿联合对侧眼下直肌后退或同侧上直肌后退;对双侧上斜肌麻痹(隐蔽型)患儿，原则上应与对侧同时手术[6]，否则术后容易出现与术前反向的垂直斜视及反向代偿头位。

　　总之，先天性斜肌麻痹手术矫正目的是消除垂直偏斜及代偿头位，避免面部、颈部及脊柱畸形，建立双眼单视功能，一经确诊，应尽快手术。

　　【参考文献】

　　1 Gilbert PW. The origin and development of the human extraocular muscles. Contributions to embryology. carnegie institution of washington. Publication,1957，611(1)：36～78.

　　2 Fink WH. Etiologic considerations of vertcal muscle defect. part ⅡInfranuclear. vertical defects: conclution. Am J Ophthalmology，1953，36(2):155～168.

　　3 David J， Harris Jr, James M, et al. Familial congenital superior obligue palsy. Ophthalmology，1986，93(1):88～90.

　　4 孔令媛，张方华. 下斜肌前转位术.中华眼科杂志，1988，24(1)：24.

　　5 马建伟，卢佩勇，高加尧，等. 下斜肌减弱术治疗下斜肌功能亢进316例分析. 泰山医学院学报，1998，19(1)：64.

　　6 刘桂秀，胡聪，李慧，等. 双侧上斜肌麻痹的分类及临床特点. 中国实用眼科杂志，2002，20(2)：140.