血液透析前后患者眼压观测及研究

　　作者：王青 马 丽 王青(1959～)，女，汉族,山西籍，主任医师，教授 作者单位：(青海大学附属医院眼科)

　　【摘要】 目的 探讨终末期肾病(ESRD)患者血液透析过程中的并发症，尤其是对眼压的影响。方法 采用病例对照研究。应用TOPCON非接触气压式眼压计对32例患者进行透析前及透析后的眼压测定，并用配对样本t检验进行分析比较。双眼间及性别间的比较采用两个独立样本t检验。透析前后眼压之间的关系采用直线相关分析。结果 透析后眼压有所升高，有统计学意义(t=5.302，P<0.01)，双眼间比较差异无统计学意义(t=0.604,P>0.05),性别间比较差异也无统计学意义(t=1.119,P>0.05)。透析后眼压与透析前眼压呈相关关系(r=0.669，P<0.01)。32例患者64眼中，透析后13只眼眼压下降，占20.31%，10只眼眼压平稳，占15.63%，41只眼眼压不同程度升高，占64.06%。结论 血液透析可致眼压不同程度升高，采用有效的监测及预防措施可降低肾透析对患者视功能的损害。

　　【关键词】 血液透析 眼压 终末期肾病

　　INTRAOCULAR PRESSURE BEFORE AND AFTER HEMODIALYSIS

　　Wang Qing, Ma Li

　　(Ophthalmology department, Qinghai university affiliated hospital)

　　Abstract Objective To study the complication of end-stage renal disease (ESRD) during hemodialysis , especially on the effects of intraocular pressure. Methods The experimental design was case-control study. The intraocular pressure of 32 patients was measured before and after dialysis, and the results were analyzed by paired t-test. The comparison between left and right eyes and comparison between men and women were analyzed by two-sample t-test. The relation of intraocular pressure between before and after hemodialysis was analyzed by linear correlation. Results The intraocular pressure had a trend of increasing after dialysis, The statistical analysis showed that difference was significant (t=5.302,P<0.01).There was no significant difference between left and right eyes(t=0.604,P>0.05), and no significant difference between men and women as well(t=1.119,P>0.05).In 64 eyes of 32 cases, after dialysis , there were 13 eyes' intraocular pressure reduced and accounted for 20.31%;10 eyes kept smoothly and accounted for 15.63%;41 eyes went up more or less accounted for 64.06% . Conclusion The effect of dialysis is related to intraocular pressure of patients at some degree. Effective observation and prevention may greatly reduce the damage of visual function of patients.

　　Key words Hemodialysis Intraocular pressure End-stage renal disease

　　目前各国专家对血透过程中的各种并发症进行了深入调查，其中对眼部包括视神经、房水、眼压等的研究日趋深入。早在1964年Sitprija就已经开展了血液透析与眼压变化关系的研究 [1]。但众多调查研究结果存在一定差异，至今尚未形成固定的理论或学说。为了观察终末期肾病(ESRD)血透过程中的眼部并发症，尤其是对眼压的影响，我们对32例血透患者进行了透析前、后眼压的观测，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　选择2007年6月～7月在我院进行血液透析治疗的患者32例(共64只眼)，男20例，女12例;年龄18岁～79岁，平均53.5岁;慢性肾衰21例，糖尿病肾病8例，急性肾衰3例，既往均无青光眼病史，也无青光眼家族史。患者均隔天透析一次。采用碳酸氢盐透析，4h/次，脱水量500～4000 mL/次。

　　1.2 观测方法

　　为保证测定结果的准确性，我们指定专人应用同一台TOPCON非接触气压式眼压计分别在血透前及结束时测量患者眼压。测量前首先校验眼压计，让患者采取坐位，先测一眼，测量3次并取其平均值，以同样方法测量另一眼并记录数据。

　　1.3 眼压标准[2]

　　正常眼压范围为1.47～2.79kPa(11～21mmHg)，双眼眼压差正常值小于0.53kPa(4mmHg)，病理值大于0.67kPa(5mmHg)，24小时眼压波动正常值小于0.67kPa(5mmHg)，病理值大于1.06kPa(8mmHg)。

　　1.4 统计学分析方法

　　采用SPSS11.5统计软件进行数据分析。对计量资料进行数据的正态性检验与方差齐性检验。透析前后观察指标采用配对t检验，双眼间及性别间的比较采用两个独立样本t检验。透析前后眼压之间的关系采用直线相关分析。正态分布数据结果以均数±标准差(x±S)表示。检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　32例患者透析后眼压呈上升趋势，统计学分析有意义(t=5.302，P<0.01)(表1)，性别间比较差异无统计学意义(t=1.119,P>0.05)(表2)，双眼间比较差异无统计学意义(t=0.604,P>0.05)(表3)。透析后眼压与透析前眼压之间呈正相关关系(r=0.669，P<0.01)(图1)。32例64只眼透析前眼压均在正常范围，且双眼间眼压差<4 mmHg,透析后13只眼眼压下降1～3 mmHg(20.31%)，10只眼眼压无波动(15.63%)，41只眼眼压升高1～9 mmHg(64.06%)(表4)，其中33只眼<5 mmHg,2只眼眼压升高6～7 mmHg,6只眼(3例)≥8 mmHg,有5只眼透析后眼压超出正常范围上限，介于22～26 mmHg之间。表1透析前后眼压观测结果表2男女血透患者透析前后眼压观测结果表4血透患者透析后眼压波动情况

　　3 讨论

　　眼压改变受多种因素调节，其测量结果还受到测量方法、患者体位和血压改变等的影响。目前尚未有研究比较不同眼压测量方法在血液透析患者之间的差别。我们所使用的非接触气压式眼压计不需要表面麻醉，缩短了测量时间，减轻了患者的不适，其测量结果准确可靠。

　　Leiba等学者研究发现透析后血浆渗透浓度明显降低，但在超滤时维持稳定，透析期间眼压的改变与渗透浓度明显相关[3]。本组测量结果提示血液透析对眼压有显著影响，且呈上升趋势，与Leiba等研究结果一致。血液透析技术利用血液与透析液各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散和渗透，以达到纠正肾衰患者水电解质失衡，排除过多小分子有害物质，同时降低血浆渗透压的目的[4]。正常眼压由房水生成率、房水排除率及眼内容物容积三者的动态平衡来维持[5]。而房水生成和排出的动态平衡是维持眼压的基础。水能自由越过血—房水屏障和血—玻璃体界面，但离子和其他物质以较慢的速率进行交换[6]。本组血透结束时眼压与透析前眼压相比显著升高，其机制可能是由于透析导致血液与房水之间形成渗透梯度，房水高于血液，于是血液内水分以超滤弥散的方式进入后房，使房水量增多致眼压升高。由于个别患者经济条件限制，每周仅透析1～2次，导致透析不够充分，所以透析前后尿素氮变化差值较充分透析者大，因而血浆房水渗透梯度明显，由此引起的眼压升高也较明显。Tovbin等[7]则认为透析后尿素氮反弹与透析期间眼压改变明显相关，并且预测红细胞比积下降可能引起眼压升高。因为在透析过程中，细胞内尿素氮的清除迟于细胞外尿素氮的清除，造成细胞内外尿素氮浓度水平出现梯度，从而导致水份进入细胞内，但这种情况在透析后逆转，此时水份从细胞内渗向细胞外，导致血液稀释，渗透压下降，眼内房水含量增加致眼压上升。

　　尿毒症时,残存肾单位可产生较多的前列腺素E2(PGE2)导致血管扩张，血-房水屏障通透性增加，房水生成增多，导致眼压升高。

　　当房水生成增多时，结构正常的眼球有很强的代偿能力，使房水流畅度提高，房水排出相应增加，从而维持眼压的相对稳定。但对于具有房角窄、浅前房等青光眼解剖特点的眼球，房水排出度低，透析后随着血浆渗透压下降，房水分泌增加致眼压升高，其之间的关系有待进一步研究发现。对于维持性透析的患者而言，一旦存在浅前房和房角窄等解剖特点，每次透析后均可能引起眼压升高。虽然1次透析对患者的视功能并不会造成明显的影响，但个别患者长期的眼压病理波动却会造成视神经的损害、视野的改变，进而导致视功能的下降。

　　综上所述，我们认为血液透析治疗引起的血浆渗透压下降、尿素氮反弹、房水排除受限、前列腺素G2增加等因素，可导致眼压一定程度升高。由于肾透要长期坚持，故应引起眼科医生与肾内科医生的高度重视。对于血透病人，尤其是有青光眼解剖特点及青光眼发作病史的透析患者，在透析前后监测眼压并及时有效地控制眼压，对维持改善血透患者视功能具有重要意义。

　　【参考文献】

　　[1]Sitprija V，Holmes JH，Ellis PP.Changes in intraocular pressure during hemodialysis[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，1964，3：273-283

　　[2]Leiba H. OliverM ，Shimshoni M，et a1.Intraocular pressure fluctuations during regular hemodialysis and ultrafiltration[J].Acta ophthalmol，1990,68：320-322

　　[3]蔚挺主编. 现代内科治疗学[M].北京： 人民军医出版社, 第一版, 1994： 8

　　[4]周文炳. 临床青光眼[M]. 北京:人民卫生出版社, 1982： 20-35

　　[5]李凤鸣主编. 眼科全书[M]. 中册. 北京: 人民卫生出版社, 1995：1575- 1730

　　[6]裴荣光，于明忠. 慢性肾功能衰竭患者血液透析前后眼压的变化, 中国煤炭工业医学杂志 ,2004,6(7):557

　　[7]Tovbin D，Belfair N，Shapira S，et a1.Hish postdialysis urea rebound can predict intradialytic increase in intraocular pressure in dialysis patients with lowered intradialytic hemoconcentration[J].Nephron，2002，90：181-187