眼外伤防治的医疗服务模式转变

　　作者：惠延年 作者单位：710032西安，第四军医大学西京医院眼科，全军眼科研究所

　　【摘要】社会信息化的发展与民主进程，促使医疗服务模式从对个体的医疗向社会群体的医疗模式转变，这种模式也适用于眼外伤的防治。提议的眼外伤管理模式可由综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构共同开展，能最大程度获得防治效益。本文就眼外伤管理模式的建议、眼外伤登记、职业性眼外伤、道路交通事故中的眼外伤、眼外伤治疗共识、有关眼外伤研究等问题做一评述。

　　【关键词】 眼外伤;流行病学;医疗模式;防治

　　Transformation of medical service mode for prevention and management of ocular trauma

　　HUI Yannian

　　(Department of Ophthalmology,Xijing Hospital，Fourth Military Medical University，Eye Institute of PLA，

　　Xi'an 710032，China)

　　【Abstract】 The progression of social informatization and democracy accelerates the transition of medical service mode from individual to community care.This mode can also be applied to prevent and manage the ocular trauma.The proposed mode for management of ocular trauma may be carried out through collaboration of general hospitals,community health service units,disease prevention and control organizations in order to achieve the greatest benefits.This article reviewed the following issues: management of ocular trauma,ocular trauma registry,workrelated ocular injury,ocular injury due to road traffic accident,and trends in management of ocular trauma.

　　【Key words】ocular trauma;epidemiology;medical mode;prevention

　　社会信息化的发展和民主进程，促使医疗卫生事业发生深刻变革。医疗改革的内容涉及医疗体制、医疗保险制度、疾病预防控制体系、医疗行为、医学教育和医学研究等各个方面。面对庞大的医疗需求和有限的医疗资源的矛盾，转变医疗服务模式是体现社会公平、充分利用资源、保障人民健康和医疗需要的基本出路。作为医疗机构及医务工作者，应重视医疗服务模式从对个体的医疗向社会群体的医疗模式转变。医疗行为离不开为具体的患者服务，但仅此是不够的，还应该着眼于社会群体，开展群体疾病防控更具有社会和经济效益。这样做不仅适用于老龄化社会的多种慢性疾病，也适用于眼外伤的防控。

　　眼外伤是造成青壮年成人视力丧失、劳动能力下降、家庭和社会巨大负担的伤病。WHO根据世界范围内的资料统计，全球每年报告至少限制患者一天以上活动的眼外伤5500万例;每年有75万眼外伤患者需要住院，包括约20万例开放性眼外伤;约有160万患者因外伤致盲，另外还有230万人因外伤造成双眼低视力，以及1900万例的单眼盲或低视力[1]，这些资料主要来自发达国家及地区。在发展中国家，眼外伤的发生率可能更高[2-3]。如印度德里市一个贫民区人口中眼外伤的发病率为2.4%，外伤时平均年龄24.2岁，11.4%的伤眼致盲[2]。在各地的眼外伤中，男性总是占大多数，青壮年居多，儿童或老年人也占一定比例[4]。严重的眼外伤，如眼球破裂、穿孔伤、视神经挫伤等，造成视力或眼球丧失，伤者终生致残，带来心理、就业、家庭和社会的一系列问题。

　　我国还缺乏完整的眼外伤统计资料和权威的流行病学数据，但各地都有大量的论文统计报告，反映出眼外伤发生的严重性和不良后果[5-6]。国内以人口为基数的眼外伤发病率鲜见，多是以1个或多个医疗单位收治患者的比例数。各地因眼外伤住院的人数，约占同期眼科收治总人数的15%～52%。眼外伤的常见类型，在门诊主要是眼表异物或擦伤，以及各种锐器造成的眼球穿通伤，碰撞、斗殴、交通事故引起的钝挫伤，运动或玩耍引起的外伤以及爆炸伤等。在住院患者中，眼球穿通伤和钝挫伤各占约1/4，异物伤占35%，其余为眼烧伤或眼附属器伤。一些地方的统计指出，除了白内障，眼外伤是致盲的第二位原因[7]。

　　与糖尿病、高血压等高发病率、需要终生治疗的慢性疾病不同的是，大多数眼外伤是可以预防的。如何强化行之有效的防治措施，切实减少眼外伤，是全社会的一项系统工程。从医疗服务的角度看，转变为社会群体医疗的模式，不失为一个出路。

　　首先，需要建立眼外伤管理模式，这个模式可以参照糖尿病管理模式的框架[8]，由综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构共同开展。综合医院负责组建多学科的诊疗团队;社区卫生服务机构设置指导室，配备人员负责管理患者档案和资料统计等;疾病预防控制机构制订项目督导检查方案，收集与分析相关信息，开展全民健康教育和生活方式行动。应提出明确的目标，如降低眼外伤发生率、提高公众对预防眼外伤知识知晓率的具体百分比。从实际操作的角度考虑，随着医改的深入，多种重要疾病的管理模式都可由以上三方同时开展。在卫生行政干预之前，医院眼科应关注本社区眼外伤的防治与登记，为每个眼外伤患者建立档案并适时随访。

　　眼外伤登记制度是一项可行的措施，能提供眼外伤流行病学资料，为防治提供依据，应纳入眼外伤的管理模式之中。已开展的美国眼外伤登记系统和国际眼外伤学会体系可资参考。部队医院已经启动眼外伤登记工作[9]。登记制度的基础工作之一是眼外伤术语的标准化。虽然国际眼外伤分类法早已写入全国统编眼科学教材中[10]，但还没有全面应用。眼外伤病例的登记目前还是医生“额外”的工作，确切的实施还需要制度化。

　　职业性眼外伤应是防控的重点之一。这首先是因为，与职业有关的眼外伤占所有眼外伤的一半到2/3，危害面大，后果严重。大多数发生在建筑工种，其他还有金属加工、电焊、冶金、化工、木工等行业，敲击金属是造成多数眼内异物伤的原因。其次，这些眼外伤应该是能够从根本上预防的。有关行政部门应监督各行业制订并严格执行操作规范，针对施工特点采取有效防护措施，如使用防护面具或眼罩。我国有大量的农民工从事建筑等工作，对其岗前培训和防护的监督是必要的。企业还应承担因失责造成眼外伤带来的后果。

　　道路交通事故引起的眼外伤也应引起重视。我国每年在道路事故中死亡10万人以上，伤者更多。随着机动车和驾驶新手的剧增，交通事故伤日益严重。据国际上对外伤的一种评分标准，15分以上称为重大外伤(major trauma)。在重大外伤患者中，16%合并眼外伤，发生颌面骨折的眼外伤风险高，且多为钝挫伤，包括眼球破裂及视神经损伤[11]。伴重大外伤的眼外伤会造成诊断困难，患者意识水平降低无法叙述视力症状;面部骨折、眶周血肿和肿胀使初诊时可能看不到眼球。对多发伤患者，应优先处理威胁生命的外伤，但是不应忽视眼外伤的可能性，尤其是面部外伤患者。早期确认眼外伤和适时治疗很重要，如视网膜脱离和眼内异物，可能挽救视力。所有外伤患者都应检查视力、瞳孔、眼球运动，对骨折及视神经外伤作影像学检查。研究指出，气囊减低了致命外伤的风险，但增加了眼外伤总体的风险;使用前方气囊有2倍风险，不过，严重眼外伤的数量减少，最多的是眼睑外伤。做过角膜屈光手术的患者，也可能增加严重眼外伤的风险。改变气囊设计，如使用较低能量的气囊，可能减少气囊引起的眼外伤。

　　建立各类眼外伤治疗的指南性共识，可以提高眼外伤治疗效果、减轻伤害带来的损失。当前在医疗行为模式上的重要转变，是医生的服务要从个人的经验决策模式向群体的共识循证模式转变，利用共识循证的指南与路径，开展临床医疗。现代科技的发展已使眼外伤的救治大为改观。累及眼球前段的外伤多能够恢复相当的视功能;在累及眼后段的复杂外伤，适时地显微玻璃体手术治疗不仅能够保留眼球，也可恢复有用视力。对大多数复杂开放性眼外伤，实行初期眼球外重建和伤后1～2周的内重建，是合适的选择[12]。此外，对前房出血、外伤性眼内炎、视网膜脱离、视神经挫伤、角膜烧伤等的处理，也已形成一定的治疗模式。目前，在基层处置的眼外伤病例中，治疗时机和措施不当的情况时有发生。通过建立初、中、高三级治疗阶梯，力争对每例眼外伤患者实施最佳方案的治疗是可能的。应培训初级单位的医疗人员正确接诊眼外伤患者;中级医疗单位可能处理较单纯的外伤;没有技术或经验等条件时，应将复杂外伤患者适时转院接受高级专科治疗。

　　关于眼外伤，还存在许多未知的课题需要研究。根据转化医学的概念，基础研究成果应该尽快应用于临床，使社会群体服务的医疗模式更容易与医学研究相结合。例如关于眼外伤的流行病学调查，可通过眼外伤登记体系进行，从流行病学资料中分析眼外伤发生的原因和危险因素，提出新的预防措施，设计新的防护工具，并通过群体的实际应用评价其效果。不同的人群或环境还会发生各具特点的眼外伤，例如与运动有关的眼外伤、儿童眼外伤、老年人眼外伤等，仔细研究这些外伤的发生规律，可以提出有效的防护策略。关于眼球外伤的创伤愈合及其后果，眼内炎、角膜化学烧伤、视神经损伤等已有许多实验研究报告，深入了解这些病理过程是需要的，但更重要的是开发有临床应用价值的技术、药物和疗法。

　　总之，应强调眼外伤防控的重要性。在诊治个体患者的同时，我们应该更多地考虑社会群体的防治需要，开展眼外伤的预防教育和防护工作，以减少眼外伤的发生。很显然，成功预防眼外伤的效益远大于外伤后的治疗。

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