病灶清除后结膜瓣覆盖联合药物治疗真菌性角膜溃疡临床观察
发表时间：2010-05-27 浏览次数：421次
作者：王曙红，李淑艳，宋曙光，柏清，戴常明 作者单位：(淮安市第一人民医院 眼科，江苏 淮安 223200)
【摘要】 目的：探讨病灶清除后结膜瓣覆盖联合药物治疗真菌性角膜溃疡的效果。方法：回顾分析29例真菌性角膜溃疡患者(29只眼)的临床资料。结果：治愈27例(占93.1%)，无效2例(占6.9%)。视力提高22例(占75.9%);术后3个月矫正视力0.02～0.05者8例，0.1～0.2者16例，≥0.3者3例。结论：病灶清除结膜瓣覆盖联合药物治疗真菌性角膜溃疡是值得推荐的方法。
【关键词】 真菌性角膜溃疡; 结膜瓣; 药物治疗; 病灶清除术
真菌性角膜溃疡是严重的致盲眼病，国内尚缺乏有效的抗真菌药物，一些药物因毒性大、局部应用刺激性大、眼组织穿透性差、抗真菌能力不强或全身应用毒性大等，使得治疗相当困难。我院自2002以来，采取病灶清除后结膜瓣覆盖联合药物治疗真菌性角膜溃疡29例，取得较好疗效，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组29例，男13例，女16例，年龄17～69岁，均为单眼患病。来自农村21例;有明显外伤史22例;右眼11例，左眼18例。视力：眼前手动10例;眼前数指～0.05者15例，0.1～0.2者3例，≥0.3者1例。溃疡直径<3 mm者4例，3～5 mm者14例，>5 mm者11例。大多数起病缓慢，充血及溃疡明显，且眼部刺激症状相对较重，溃疡表面粗糙不平、隆起、有菌丝苔被，可见卫星灶、伪足及前房积脓。
1.2 诊断依据
根据角膜植物外伤后感染史，或用过抗生素及类固醇激素史，结合角膜病灶的特征作出初步诊断，经角膜溃疡面刮片查到真菌菌丝或真菌培养阳性而确诊。
1.3 手术处理
所有病例均在手术显微镜下彻底清创，连同周围1 mm以内的未受感染角膜一并清除，溃疡较浅时创面以5%的碘酊烧灼，生理盐水彻底冲洗烧灼区，若溃疡深、角膜较薄时则用干棉签吸尽溃疡面水分，仅在溃疡面的边缘小心行清创及碘酊烧灼，生理盐水彻底冲洗，并以氟康唑点眼液冲洗溃疡面。作大于创面的薄层结膜瓣遮盖创面，以100尼龙线作缝合，固定于角膜缘浅层巩膜上，术毕予球结膜下注射氟康唑0.5 ml，结膜囊内涂抗生素眼膏。
1.4 药物治疗
滴1%阿托品眼药水，2次·d-1，保持瞳孔散大，局部滴用15%磺胺醋酰钠眼药水、贝复舒眼药水及0.2%氟康唑点眼液，口服消炎痛与维生素A、C、E及伊曲康唑100 mg 2次·d-1，15 d为一疗程;重者静脉滴注氟康唑100 ml 1 次·d-1，每日球结膜下注射氟康唑0.3 ml。治疗前查肝功能，治疗后定期复查肝功能。病情严重、前房积脓多、眼压高者，加用20%甘露醇静脉滴注，1次·d-1。有糖尿病者，请内分泌科专家会诊，以控制血糖。
1.5 疗效标准
治愈：刺激症状消失，溃疡愈合，结膜瓣遮盖术成功或植片透明，前房积脓消失。无效：感染加重或复发，结膜瓣遮盖术失败或丧失眼球。
1.6 结果
治愈27例(占93.1%)，无效2例(占6.9%)。视力提高22例(占75.9%);术后3个月矫正视力0.02～0.05者8例，0.1～0.2者16例，≥0.3者3例。11例经1～2次局部清创烧灼行结膜瓣遮盖术联合药物治疗2周后治愈;14例病程较长，溃疡面经3～4次清创烧灼行结膜瓣遮盖术联合药物治疗2～7周后治愈;4例行两次结膜瓣遮盖术，其中1例行眼球摘除术，1例因治疗效果不明显而自动放弃治疗。
2 讨 论
真菌在自然界分布广泛，角膜若被带有真菌的麦穗、稻谷的茎、叶擦伤或者麦粒、谷粒崩伤，很可能会感染真菌形成角膜溃疡，一旦发生真菌性角膜溃疡，由于真菌自身产生的蛋白溶解酶、可溶性真菌抗原等毒素，致使角膜基质水肿坏死、前房渗出等，即使病灶较小，局部反应也会很重[1]。
真菌性角膜溃疡药物治疗应采用联合、多途径给药方式，以提高药物的疗效。真菌性角膜溃疡对组织的损伤机制除真菌的破坏及毒素作用，最主要的为大量中性粒细胞的浸润，其所释放的胶原酶及蛋白溶解酶等可溶解胶原纤维，成为促发角膜溃疡的重要原因[2]。角膜病灶清创是一种彻底清除术。我们对病灶的彻底清除，即将角膜上菌丝苔被及坏死组织一并清除，直接清除了病原，减少真菌毒素和蛋白溶解酶的作用[3]。结膜瓣覆盖具有术中取材方便、彻底清除病灶作用。结膜瓣的机械性保护作用可使氧气减少，真菌生长环境遭到破坏，真菌繁殖减慢[4];同时结膜瓣遮盖提供了血供，活性纤维蛋白参与角膜的修复，可促进健康组织的生长;来源于结膜瓣血管的吞噬细胞，也能清除残留的病原菌，增强局部抗菌力，并且药物也可能通过血液循环直接作用于溃疡面。伊曲康唑是三氮唑衍生物广谱抗真菌药，口服后生物利用度高，与血浆蛋白结合率能达到99.8%，在富含角蛋白的组织中其浓度成倍增高，比较集中地分布在受真菌感染部位，对由念珠菌、镰刀菌、曲霉菌等导致的真菌性角膜深层炎症能达到治疗目的[5]。氟康唑是新型三唑类广谱抗真菌药物之一，具有抗菌活性高、水溶性好、血浆蛋白结合率低、半衰期长、对正常细胞无影响、毒性小、眼内穿透性强、全身应用能透过血–脑屏障等特点[6]。碘酊烧灼可除去病变区坏死组织，也有杀菌作用，它可以杀灭真菌芽孢、菌丝，对细菌及病毒也有效，局部应用副作用小，疗效好。辅以消炎痛25 mg每日3次，可减轻虹膜的炎症反应，协助表面生长因子对角膜成纤维细胞起刺激增生作用，显著缩短内皮损伤后的愈合时间。
总之，真菌性角膜溃疡病灶清除一定要彻底，清除范围应大于病灶，制作结膜瓣手术要轻巧，以防穿破，尽量不带筋膜，局部碘酊烧灼前要把病灶区水分吸干。联合治疗可明显提高疗效，缩短病程，减轻患者经济负担。
【参考文献】
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[2]刘钢，王毅.球结膜荷包缝合治疗重症真菌性角膜溃疡[J].中国实用眼科杂志，2000，18(2)：120.
[3]周祖. 霉菌性角膜炎[J].国外医学：眼科分册，1991，15:2327.
[4]李钦兹，崔瑞，李丽，等.病灶切除联合结膜移植治疗真菌性角膜溃疡[J].眼外伤职业眼病杂志，2001，23(4)：423424.
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[6]金贵玉，袁祖旭.真菌性角膜溃疡的综合治疗[J].眼科新进展，2007，27(7)：554555.
