Ahmed青光眼阀植入术治疗老年难治性青光眼的疗效观察

　　作者：王霁雪 郑雅娟 王 静 张文松 作者单位：(吉林大学第二医院眼科医院，吉林 长春 130041)

　　【摘要】 目的 探讨Ahmed青光眼阀植入术治疗老年难治性青光眼的疗效。方法 对本院收治的难治性老年青光眼患者30例31 只眼，行Ahmed 青光眼阀植入术，并对其手术前后的眼压、视力、术后并发症等进行分析。结果 Ahmed青光眼阀植入术后有效降低了青光眼患者的眼压(P<0.01)，明显减少了新生血管性青光眼患者的虹膜新生血管;术中部分结扎引流管可减少术后低眼压、浅前房的发生率;术中使用异体巩膜可减少术后引流管暴露。结论 (1) Ahmed 青光眼阀植入术是一种操作简便、痛苦少、创伤小、有效可行的治疗难治性青光眼的方法。(2) Ahmed 青光眼阀植入术后并发症影响手术成功率，术后早期应密切随访，及时处理并发症。

　　【关键词】 Ahmed青光眼阀;难治性青光眼

　　难治性青光眼又称顽固性青光眼，是指经常规滤过性手术或联合应用抗代谢药物以及辅加最大耐受量抗青光眼药物联合治疗后，眼压仍难于控制在正常范围内的青光眼〔1〕。目前其治疗方案较多，其中Ahmed青光眼阀(Ahmed glaucoma valve，AGV)植入术因具有引流盘面积较大、引流管易插、带单向压力调节阀门、早期低眼压及相关并发症较少等特点,被广泛应用于难治性青光眼的临床治疗。本文对30例(31眼)老年难治性青光眼行联合丝裂霉素C的AGV植入术，为减少术后早期低眼压及引流管暴露等，部分患者采用可吸收缝线部分结扎引流管及异体巩膜覆盖等方法，观察AGV植入术疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 对本院2005年10月至2008年10月收治的难治性老年青光眼患者30例31只眼，行联合丝裂霉素C的AGV植入术。本组男16例(16眼)，女14例(15眼);年龄60～82岁，平均(69.7±3.5)岁;随访时间6～16个月，平均11个月。青光眼类型及既往手术史：新生血管性青光眼24眼(77.4%)，术后无晶体眼 3例4眼，青光眼滤过性手术失败3眼;术前眼压： 37～60 mmHg，平均眼压(48.6±10.1)mmHg。术前视力： 无光感12眼，光感10眼，手动5眼，指数2眼，0.02～0.1者2眼。

　　1.2 方法 常规球后阻滞麻醉，颞上方沿角膜缘剪开球结膜，两侧做放射状切口，钝性分离球结膜及结膜下组织至巩膜赤道部。赤道部结膜瓣下放置0.4% 丝裂霉素C棉片5 min后，用150 ml生理盐水冲洗结膜囊，做以10∶30(或1∶30)为中心、以角膜缘为基底的1/2厚巩膜瓣(5 mm×6 mm)至透明角膜内。9点位(或3点位)透明角膜行前房穿刺。缓慢放出房水后，注入玻璃酸钠。取Ahmed引流阀自引流管开口先注入生理盐水证实阀门通畅，将其放入结膜下，外、上直肌间巩膜表面并骑跨于眼球赤道部，其前缘距角巩膜缘9 mm，两端用50尼龙线固定于浅层巩膜上。在角巩膜缘用一次性7号针头穿刺入前房，注入黏弹剂加深前房。将引流管插入前房内2.5～3 mm长，斜面向上呈45°，与虹膜平行，并且不接触角膜内皮。B组患者(15眼)用70可吸收线部分结扎引流管，将引流管固定于浅层巩膜上，巩膜瓣复位，两端各结节缝合1针;A组患者(16眼)未结扎。D组患者(11眼)巩膜瓣上覆盖异体巩膜，巩膜片大小约为6 mm×8 mm，用100线将其固定于巩膜表面;C组患者(20眼)未覆盖。结节对位缝合球结膜，结膜下注射庆大霉素1万U、地塞米松2 mg。单眼绷带包扎。术后应用典必殊(妥布霉素地塞米松滴眼液)点术眼，4次/d，逐渐减量。出现并发症时首选药物对症治疗。术后1 w及1、3、6个月复查。

　　1.3 疗效判定 完全成功：术后无辅助抗青光眼药物;部分成功：术后应用抗青光眼药物;失败标准：眼压>21 mmHg 或眼压<6 mmHg,或需再次行抗青光眼手术，或需移除或重新植入引流物，或出现毁损性并发症。

　　1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包分析研究结果。

　　2 结 果

　　2.1 手术成功率 总成功率83.9%，其中完全成功率51.6%，部分成功率32.3%。术后末次随访有18眼眼压控制在正常范围内，其中2眼(均为NVG)术后1个月起眼压控制不良，于术后6个月时行纤维包裹膜切除术后眼压控制良好。有10眼需加用1 种或1 种以上局部降眼压药，眼压可控制在正常范围内。3眼加用局部降眼压药眼压仍不能控制在正常眼压范围内，但患者可以耐受手术失败。

　　2.2 术后眼压 术后末次随访平均眼压(18.7±2.8)mmHg，与术前平均眼压(48.6±10.1)mmHg比较，差异有统计学意义(t=25.58,P<0.01)。

　　2.3 术后视力 术后视力提高者3眼，其余无变化，未见下降眼。

　　2.4 虹膜新生血管减少 术前新生血管性青光眼共24例，术后19例眼压控制良好的患者，新生血管于术后2～4 w逐渐消失。5例眼压控制不良的患者新生血管也有不同程度减少。

　　2.5 并发症

　　2.5.1 低眼压、浅前房 A组患者术后早期5眼(31.3%)出现浅前房，其中3眼伴有低眼压，1眼术后早期发生Ⅲ度浅前房。B组患者术后早期3眼(20.0%)出现浅前房，其中1眼伴有低眼压，无Ⅲ度浅前房发生。发生Ⅲ度浅前房者，前房穿刺注入0.1 ml玻璃酸钠以形成前房，防止角膜内皮及晶状体损伤，恢复前房。其余给予阿托品散瞳、局部或全身应用激素、双眼绷带包扎、口服醋甲唑胺及静脉滴注甘露醇7 d内恢复。

　　2.5.2 暂时性高眼压(HP) AGV植入术后9例10眼(32.3%)患者于术后1个月发生HP，应用抗青光眼药物1个月后，眼压控制良好。

　　2.5.3 引流管暴露 C组中2眼术后3个月出现引流管暴露，1眼给予结膜修补，1眼给予金因舒(重组人表皮生长因子衍生物)、角膜宁(硫酸软骨素滴眼液)4次/d点患眼，2 w后结膜愈合良好，覆盖引流管，眼压控制良好，无眼内炎表现。D组无引流管暴露发生。术中使用异体巩膜可减少术后引流管暴露。

　　2.5.4 引流盘纤维包裹 经B超检查，术后眼压再次升高患者中的5例考虑为引流盘纤维包裹，2例于术后6个月时行纤维包裹膜切除术后眼压控制良好。

　　3 讨 论

　　引流物植入术用于治疗难治性青光眼，极大地提高了手术成功率。本组患者的手术总成功率为83.9%。略高于相关文献报道。可能与术中常规应用了丝裂霉素，抑制了术后纤维细胞增生有关，也可能与随访时间较短有关。

　　术后并发症是手术失败的主要原因，AGV植入术后并发症的发生率约32%～53.8%，几种并发症可同时发生〔2～4〕。本组患者术后早期常见并发症为低眼压、浅前房，中晚期并发症为暂时性高眼压，引流管暴露和引流盘纤维包裹。(1)低眼压、浅前房：AGV植入术后发生低眼压、浅前房原因主要是引流过强，睫状体功能抑制，或前房引流管插入处周围渗漏等。Ahmed青光眼阀的单向压力敏感阀门减少了术后早期低眼压、浅前房及相关并发症的发生，但并未消除。有文献报道，青光眼减压阀的压力控制存在一定问题，实际测定的平衡盐溶液中压力敏感阀门的平均关闭压力从0.1～12.6 mmHg不等，与设计制定的开放压力8～12 mmHg有一定的差距〔5〕。B组患者术中使用了可吸收缝线部分结扎引流管，降低了该并发症的发生率，考虑其作用有：①限制了术后早期房水引流过畅;②避免术后眼压急剧下降引起脉络膜脱离等并发症从而发生低眼压。但B组患者中仍有低眼压、浅前房发生，考虑可能与炎症反应及MMC对睫状体的毒性作用有关。(2)HP：又称高眼压阶段。NouriMahdavi〔4〕等对HP的定义为术后第1周眼压下降至22 mmHg以下，但在术后3个月内眼压再次上升到21 mmHg以上(用或不用抗青光眼药物)，同时需排除引流管堵塞、回退或阀自身故障(术后即无滤过和眼压下降)等原因。Hwang 等〔6〕在AGV 植入术中使用心包膜(Preclude)预防术后高眼压阶段，效果良好。分析心包膜的作用：①扩大了AGV 盘的表面积;②形成机械屏障阻止纤维血管膜向硅胶管弹性膜长入。该方法有待于更多的研究支持。(3)引流管暴露：多因机体排异反应或应用抗代谢药物引起。术中用异体巩膜覆盖引流管可预防其发生，发生后可用异体巩膜、心包膜、冰冻角巩膜缘材料及自体结膜移植修补〔3〕。(4)引流盘纤维包裹：该并发症多发生于术后3个月，主要是由于组织愈合过程中纤维增生。对于发生引流盘纤维包裹的，可使用抗青光眼药物降眼压;如不能控制，对薄壁包裹可采用针刺术;如为厚壁包裹，需行纤维包裹切除术，甚至更换引流装置〔2，3，7〕。(5)其他并发症：AGV植入术后的并发症还有脉络膜脱离、引流管接触角膜内皮、葡萄膜炎、引流管移位、白内障、玻璃体积血、视网膜脱离、迟发性脉络膜上腔出血、眼内炎、斜视复视等。但本组病例中未发现。

　　青光眼引流装置植入术在当代青光眼手术中已占据不可忽视的一席之地，但仍存在很多问题。如何根据患者眼部条件合理选择术式，确定是否联合手术，术后长期追踪观察，及时处理HP和引流盘周纤维包裹膜，是提高手术成功率的有效措施。

　　【参考文献】

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　　4 NouriMahdavi K，Caprioli J.Evaluation of the hypertensive phase after insertion of the Ahmed glaucoma valve〔J〕.Am J Ophthalmol,2003;136(6):10018.

　　5 Porter JM，Krawczyk CH，Carey RF.In vitro flow testing of glaucoma drainage devices〔J〕.Ophthalmology，1997;104(10):17017.

　　6 Hwang JM，Kee C.The effect of surface area expansion with pericardial membrane(preclude) in Ahmed glaucoma valve implant surgery〔J〕.J Glaucoma，2004;13(4)：3359.

　　7 Morad Y，Donaldson CE，Kim YM,et al.The Ahmed drainage implant in the treatment of pediatric glaucoma〔J〕.Am J Ophthalmol，2003;135(6):8219.