糖皮质激素性青光眼临床分析

作者：李爽,郑慧君

【摘要】目的 探讨糖皮质激素性青光眼的病因、临床特点、治疗方法和预防措施。方法 对４７例（９１眼）糖皮质激素性青光眼患者进行回顾性分析。结果 ４７例中，男性３０例，女性１７例，年龄１２～５７岁，均为局部使用糖皮质激素。所有患者均具有开角型青光眼的临床表现。７３眼（８０.２２％）伴有特征性的后囊膜下白内障。７４眼（８１.３２％）停用糖皮质激素类滴眼液后眼压降至正常，６眼（６.５９％）用抗青光眼药物后眼压控制，１５眼（１６.４８％）经停用糖皮质激素类滴眼液、降眼压处理后眼压控制不良，手术治疗。结论 滥用药物是发生糖皮质激素性青光眼的重要原因。治疗应根据患者的用药时间、视盘和视功能损害程度及眼压的控制程度采取相应措施，强调合理用药。

【关键词】  糖皮质激素；开角型青光眼；临床分析　　糖皮质激素性青光眼（ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ ｉｎｄｕｃｅｄ ｇｌａｕｃｏｍａ， ＧＩＧ）是由于局部或全身应用糖皮质激素（ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ， ＧＣ）后引起的一种继发性开角型青光眼。多年来对于糖皮质激素性青光眼的研究有许多报道，但仍没引起足够重视，不少患者由于原发病症状的掩盖，或无症状的慢性高眼压等多种原因，没得到及时的诊断和治疗，造成视功能损害，甚至失明。现总结我院２００１年３月至２００４年１２月门诊及病房诊治的４７例（９１眼）糖皮质激素性青光眼，旨在引起临床医师注意，报告如下。    １  资料和方法    １.１  一般资料  本组ＧＩＧ患者４７例９１眼，其中，男性３０例５７眼，女性１７例３４眼，年龄１２～５７岁。所有患者均因结膜炎、眼部不适或其他眼病，由医生给药或患者自购ＧＣ滴眼液，其中以患者自购居多。    １.２  临床分型  ?譹?訛糖皮质激素性青光眼：局部长期应用ＧＣ，具有青光眼性视神经损害，其损害程度与用药剂量及时间成正比，可伴有或不伴有后囊下混浊，停药后眼压恢复正常并长期维持稳定。?譺?訛糖皮质激素性青光眼残余期：基本情况同ＧＩＧ，但停药后眼压不能恢复正常，需用降眼压药物维持或手术治疗［１］。

    １.３  方法  每例患者均详细记录使用ＧＣ滴眼剂的原因、药品名称、获得药品的方式、用药量和用药时间。所有患者均进行裂隙灯显微镜眼前段检查、眼压测量（Ｔｏｐｃｏｎ非接触眼压计）、前房角镜检查、散瞳检查晶状体和周边视网膜、视野检查。

    ２  结果

    ２.１  用药情况  所有患者均为连续双眼用药，用药时间５个月～７年。局部用的确当滴眼液（０.１％地塞米松＋０.３５％新霉素）４１例，复方妥布霉素滴眼液４例，可的松滴眼液２例。双眼用药发生双眼ＧＩＧ ４４例；双眼用药一眼用药次数较另一眼多，发生单眼ＧＩＧ，另眼的眼压、视野、眼底检查无异常者３例。

    ２.２  用药原因  慢性结膜炎２０例，春季卡他性结膜炎９例，不明原因的眼部充血或眼痒１８例。

    ２.３  眼部情况  所有患者均具有类似原发性开角型青光眼的临床表现。所有患者前房角检查均为宽角。７３眼（８０.２２％）伴有特征性的后囊膜下白内障。

    ２.４  视盘与视野损害  ７６眼（８３.５１％）视盘凹陷扩大Ｃ／Ｄ≥０.０６。４７眼（５１.６４％）呈管状视野，１２眼（１３.１８％）视野不同程度缺损，９眼（９.８９％）生理盲点扩大，２眼（２.２０％）因视力低于眼前指数视野无法检查。

    ２.５  治疗  本组患者明确诊断后，均按以下原则进行治疗：?譹?訛局部停用糖皮质激素。?譺?訛根据眼压水平，对糖皮质激素呈低反应及中反应患者局部应用降眼压药物，而对糖皮质激素呈高反应及ＧＩＧ急性发作患者加用乙酰唑胺和２０％甘露醇，急性者每日监测眼压，其他患者用药３ ｄ后复测眼压。?譻?訛眼压控制正常后逐步减药，如停用降眼压药后眼压正常则随访观察；如眼压不能恢复正常，则继续使用局部降眼压药物治疗；若局部用药后眼压仍不能控制，视力进一步损害，则选择滤过性手术。本组患者停用ＧＣ药物后，７４眼（８１.３２％）眼压恢复正常；长期使用局部降眼压药，眼压控制６眼（６.５９％），其中２例（４眼）患者因经济困难不能接受长期局部点降眼压药，５眼因长期应用ＧＣ，局部用药眼压不能降至正常，遂行复合式小梁切除术；６眼（６.６０％）行复合式小梁切除术联合超声乳化人工晶状体植入术。术后眼压控制正常。眼压正常后数月视野缺损者部分恢复，未能达正常，治疗前视力低于眼前指数的患者视功能未能恢复。３  讨  论

    糖皮质激素诱发眼压升高的病理生理机制是异常敏感的房水流出通道阻力增加。局部应用糖皮质激素的眼内效果取决于药物的角膜穿透能力和眼内的代谢速度［１］。据Ｎｇ等［２］研究表明，ＧＣ 的升高眼压反应与ＧＣ的浓度、滴眼次数、点眼液持续时间呈正相关关系。眼内药物浓度取决于应用药物的浓度，降低滴眼液浓度可以大大减轻升高眼压反应。糖皮质激素滴眼液引起眼压升高程度与患者个体情况有关。正常人群局部滴用地塞米松滴眼液每日３或４次，共４～６周，约６０％呈低反应，眼压升高６ ｍｍＨｇ；３０％呈中反应，眼压升高６～１５ ｍｍＨｇ；５％～１０％呈高反应，眼压升高１５ ｍｍＨｇ［３］。如频繁或长期应用糖皮质激素，则高反应的发生率将明显增高。原发性开角型青光眼患者约有５％呈低反应，１０％～５０％呈中反应，４５％～９０％呈高反应［１］。１０岁以下儿童对０.１％地塞米松滴眼引起的升高眼压反应比成人更敏感［４］。

    糖皮质激素性青光眼的临床原因：大多数患者使用糖皮质激素药物滴眼后自觉症状改善、舒适，盲目信赖此类药物，自行购买糖皮质激素药物，长期点滴。亦有些临床医师，在使用糖皮质激素药物治疗时只注重其治疗作用，不重视其潜在的不良反应。本组中９５.７５％患者选用地塞米松滴眼液（一具有较强眼压升高作用的制剂），且均为局部用药，时间长达半年以上。本组患者无一例被告知长期局部应用糖皮质激素药物有发生眼压升高或青光眼、白内障等不良作用的可能，导致部分患者长期用药，造成视功能不可逆的损害。

    糖皮质激素性青光眼的临床表现：糖皮质激素性青光眼眼压升高的幅度和时间取决于药物的效力、剂量、浓度、用药途径及个体敏感性。对已发生糖皮质激素性青光眼的患者而言，视野和视神经损害程度与用药时间成正比。糖皮质激素性青光眼的临床表现类似原发性开角型青光眼，其症状可分为急性与慢性。急性者眼压可高达６０～７０ ｍｍＨｇ，角膜上皮水肿，视乳头可出现轻度水肿；如急性发作持续时间较长，可产生前部缺血性视乳头改变（苍白>凹陷），通过强力抗青光眼药物治疗，一旦眼压恢复正常（常在数日内），视神经损害一般不再发展。慢性者视乳头损害多表现为局限性切迹，垂直性或同心性沿组织缺失，常伴有特征性的后囊膜下白内障。

    糖皮质激素性青光眼或高眼压的防治：预防的关键是要合理应用ＧＣ。?譹?訛认真询问病史，有青光眼病史及家族史、高度近视、青少年糖尿病等患者，都是对ＧＣ升压反应高敏者，这类患者若必须使用ＧＣ时，可改用低浓度、效力弱、角膜渗漏性差的药物或选用非甾体类抗炎药。?譺?訛谨慎使用糖皮质激素类药物。?譻?訛定期复查和监测眼压的变化，局部应用ＧＣ疗程一般不超过２～４周，对用药超过这一时间及不能停药者，应在眼科医生的指导和监测下用药，一旦眼压升高即应停药或改用其他类型药物。本组中多数患者属自购药物，应加强对糖皮质激素类药品的管理，尤其是局部应用的糖皮质激素滴眼液应列为处方药严加监控。

    一旦发生了糖皮质激素性青光眼，应首先停用糖皮质激素类药物，并及时应用抗青光眼药物控制眼压。停用ＧＣ药物，眼压自行下降至正常，或适量降眼压药物能够控制眼压并逐步撤去。对眼压不能控制并有明显的视神经损害者，可考虑行抗青光眼手术。如ＧＩＧ合并晶状体混浊，可行青光眼白内障联合手术。