眼外伤球内后段异物的手术处理

　　作者：游向东，金中秋，陈晓，周和政，王柏川 (南京军区第175中心医院眼科，福建 漳州 363000)

　　摘要： 目的 评价眼外伤球内后段异物的玻璃体切割术摘除法及后径摘除法的效果及影响因素。方法 本组眼外伤球内后段异物共62例(62眼)，其中32例行玻璃体切割术联合异物摘除术，30例行外伤后初期清创缝合联合后径异物取出术，前者采用常规睫状体平坦部三切口闭合式玻璃体切割，联合白内障晶状体切除或硅油填充或全氟丙烷(C3F8)气体填充或巩膜外加压术或环扎术，异物经前房或睫状体平坦部用异物镊夹出;后者异物的定位后从巩膜切口取出。结果 玻璃体切割术组异物取出率100%;后径取出术组异物取出率86.67%(26/30)。术后视力：玻璃体切割术组提高或不变25例，下降7例;后径取出术组提高或不变13例，下降17例。结论 玻璃体切割术可以准确有效地取出各种异物，而且损伤小，能最大限度地恢复视功能。后径取出术适合异物较小、晶状体玻璃体透明者。

　　关键词：眼损伤;异物摘除术;玻璃体切割术

　　Surgical management for ocular trauma with posterior intraocular foreign bodies

　　YOU Xiangdong,JIN Zhongqiu,CHEN Xiao,et al.

　　(Department of Ophthalmology,Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command,Wuhan 430070,China)

　　Abstract: Objective To evaluate the effectiveness and the influence factors of surgical management on posterior intraocular foreign bodies(PIOFBs) removal.Methods The clinical data of 62 cases(62eyes) of PIOFBs were reviewed retrospectively.The PIOFBs were removed by external pathway in 30 cases,while a pars plana vitrectomy plus PIOFBs extraction was performed with lensectomy,IOL implantation,encircling,silicone oil and C3F8 injection in another 32 cases.Results The successful rate of the extraction of PIOFBs was 100% in the group of vitrectomy,and 86.67% in the group of external pathway.The followup was more than 6 months.Postoperative VA(visual acuity) or unchanged was found in 25 and became worse in 7 cases in the group of vitrectomy,postoperative VA improved or unchanged was observed in 13 and 17 cases respectively in the group of external pathway.Conclusion Vitrectomy treatment for posterior intraocular foreign bodies removal is effectve with less injury,and postoperative VA can be improved as high as possible.Extraction of PIOFBs via exteral pathyway is effective for small foreign bodies,transparency lens,mild vitreous hemorrhage.

　　Key words:eye injuries;foreighbodyies extraction;vitrectomy

　　眼内异物为极其严重的眼外伤，可导致患眼视力丧失，甚至眼球萎缩，个别还可引起交感性眼炎，危及健眼。我科采用现代玻璃体切割术，使手术成功率大大提高，并且改善了预后，使损伤减少到最小，部分病例还改善了视力。笔者将1994～2003年玻璃体切割术取异物有完整资料记载并且已随访6个月以上的32例病例与同期的后径取出术30例病例的病历资料进行了比较，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　玻璃体切割术组32例中，男性28例，女性4例;年龄8～52岁，平均38.6岁。右眼18例，左眼14例。致伤原因：击伤22例，爆炸伤7例，枪弹伤2例，玻璃扎伤1例。磁性异物20例，非磁性异物12例，其中玻璃块4例，石块3例，铅弹 2例，铜异物1例，塑料片1例，竹片1例。后路组均为磁性异物(30例中，男性22例，女性8例;年龄10～56岁，平均41.7岁。右眼17例，左眼13例。致伤原因：铁片溅伤26例，铁钉刺伤3例，手表金属配件溅伤1例)。对部分未取出异物病例改为玻璃体切割术。术前眼内炎2例，视网膜脱离及外伤性增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)3例，均在玻璃体切割术组。

　　2 治疗方法

　　2.1 术前行X线检查、B超或CT定位，以了解玻璃体和视网膜的损伤情况。

　　2.2 玻璃体切割术组均采用常规睫状体平坦部三切口闭合式玻璃体切割术、联合巩膜外加压术或环扎术，异物经前房或睫状体平坦部用异物镊夹出。对合并白内障者先行晶体切除，对合并视网膜脱离者激光光凝后，置换硅油或全氟丙烷(C3F8)气体。32例中11例充填硅油，20例充填15%～20% C3F8。对眼内炎、视网膜脱离、玻璃体积血、玻璃体混浊明显、PVR形成、视网膜异物、非磁性异物病例采用玻璃体切割术。

　　2.3 后径取出术组均采用初期清创缝合联合后路磁性异物摘除。异物靠近原伤口者，采用电磁铁从伤口直接吸取，异物离伤口较远者用磁力棒吸取，如果异物嵌顿于伤口对侧，则行异物定位后，从异物所在位置切开巩膜后用电磁铁吸取。

　　结果

　　1 异物取出率

　　玻璃体切割术组100%，后径取出术组86.67%(26/30)。

　　2 术后视力

　　玻璃体切割术组提高或不变25例(78.12%)，下降7例;后径取出术组提高或不变13例(43.33%)，下降17例，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　3 术后并发症

　　玻璃体切割术组术后并发玻璃体出血2例，视网膜脱离2例，PVR形成2例;后径取出术组术后并发玻璃体出血11例，视网膜脱离13例，PVR 6例;2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　讨论

　　眼内异物存留是眼外伤中极其严重复杂的眼病，可同时造成眼内多组织的损伤，如角巩膜穿孔、白内障、玻璃体积血、视网膜脱离及眼内炎等。若不及时取出异物，还会发生葡萄膜炎、交感性眼炎、铁锈症、铜屑沉着症等并发症。严重者视功能丧失、眼球萎缩、眼球痨[1]。眼内异物大体分为2类：磁性异物和非磁性异物，以往对前者采用电磁铁吸出法，此法对后者无效。尽管磁性异物可用电磁铁吸出法，但对于已发生包裹的异物、弱磁性异物、多发异物、细小异物，其成功率不高。而且单纯电磁铁吸出法损伤大、并发症多，虽然取出异物，但术后视力差、视网膜脱离，甚至眼球萎缩。而玻璃体切割术使这一状况得到巨大的改观。治疗眼内异物伤的目的不仅要取出眼内异物，更重要的是要保留或恢复视力，玻璃体切割术使之成为可能。因为玻璃体切割术具有以下优点[2]：(1)能够在直视下取出异物，准确性好，异物取出率高;(2)能充分切除病害玻璃体，游离异物，避免了取出时对视网膜等组织的牵拉，减少了并发症;(3)扩大了手术适应证，使过去难以取出的非磁性异物、机化膜包裹的异物、多发异物、细小异物得以取出;(4)可切除混浊的晶状体、玻璃体，提高视力，防止PVR的形成;(5)可注入不同的眼内充填物，使视网膜展平，恢复眼内压，减少视网膜脱离的发生。

　　外伤性PVR的形成是导致手术失败的重要因素[3]。导致PVR形成的因素很多：异物的性质、大小、停留眼内的时间、进入眼内的部位、存留的位置、是否合并视网膜脉络膜损伤等。及时摘除异物，术中尽量切除玻璃体，仔细处理异物入口处、冲击部位处、玻璃体后部及基底部，可以减少PVR的形成。后径取出法由于没有处理玻璃体，可能有外伤性PVR形成，因此，术后要严密观察，一旦发现，要及时处理，以减少视网膜脱离的发生。

　　玻璃体切割术后最常见的并发症为玻璃体出血和视网膜脱离，由于术中对出血处给予眼内电凝或激光光凝，术后给予充分抗炎和止血治疗，玻璃体出血往往较局限。而术后视网膜脱离则需要再次手术。术后视网膜脱离原因主要为：术前、术中有视网膜脱离者，部分未激光处理或经眼内气体充填效果不理想，我们体会采用硅油充填比C3F8效果更好，能减少视网膜脱离的发生;另外,如术中基底部玻璃体切割不彻底，残余玻璃体增生收缩会引起牵引性视网膜脱离。因此,我们认为对术前疑有视网膜脱离者应行联合环扎术，术中必须彻底切除基底部玻璃体,有视网膜脱离要激光处理。

　　关于玻璃体切割术最佳时机，一般为伤后10～14天最佳[4,5]，因此时玻璃体已经后脱离，易于切割。但我们认为手术时机应灵活掌握，一方面不应过早手术，以免引起出血难以控制;另一方面，如炎症难以控制可能发展为眼内炎时，应当机立断，立即手术，以免眼内炎发生严重后果。

　　总之，后径法异物摘除适合于异物较小、晶状体透明、玻璃体混浊轻的病例。其优点是手术损伤相对较小，但仍要密切观察术后的玻璃体视网膜变化情况。对大多数眼内球后段异物，仍需采用玻璃体切割术，虽然对眼内组织干扰大，但可以比较顺利取出异物，可以保留眼组织的完整性，可以最大限度地保护视功能，而且此种术式可预防多种并发症。

　　参考文献：

　　[1]李寿玲，张晓峰，朱美玲，等.玻璃体切割术治疗复杂性眼内异物[J].安徽医科大学学报，2002，37(4)：323-324.

　　[2]黎晓新，王景昭.玻璃体视网膜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2000.324-329.

　　[3]吴护平，洪荣照，黎新，等.后段眼内异物的手术处理[J].眼外伤职业眼病杂志，2003，25(6)：371-372.

　　[4]Alfaro DV,Tran VT,Runyan T,et al.Vitrectomy for perforating eye injuries from shotgun pellets[J].Am J Ophthalmol,1992,114:81-85.

　　[5]Meredith TA,Gordon PA.Pars plana vitrectomy for severe penetratinjury with posterior segmenting volvement[J].Am J Ophthalmol,1987,103:549-554.