老年中心性浆液性脉络膜视网膜病变的光学影像学表现

　　作者：周才喜,张胜娟,苑志峰,杨荣,李瑞峰    作者单位：054001 中国河北省邢台市眼科医院激光造影室 　　【摘要】  目的：观察老年中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）的光学影像学表现。方法：回顾性分析200801/200906在我科经眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）、吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）及光相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）共同确诊的17例18眼老年CSC患者的临床资料。结果：老年CSC患者具有与中青年患者相同的FFA,ICGA及OCT改变；也具有一些其独自的特征性改变，主要表现为：（1）FFA检查发现CSC病变所表现的典型RPE渗漏形式，如“炊烟”状或“墨渍”样少见，仅占39%；其他11眼（61%）均表现为扩散性视网膜色素上皮病变；（2）ICGA检查发现其黄斑部还合并一些其他改变，如多灶性浆液性色素上皮脱离（pigment epithelium detachment，PED）,息肉样脉络膜血管扩张，脉络膜毛细血管萎缩等；（3）FDOCT检查发现其黄斑部也合并一些其他改变，如玻璃膜疣引起的RPE结节状隆起，多灶性视网膜萎缩、及IS/OS层的局部缺失等。结论：老年CSC患者的光学影像学表现复杂，容易与老年性黄斑变性相混淆，同步FFA及ICGA检查联合OCT检查有助于确诊。

　　【关键词】  老年性；中心性浆液性脉络膜视网膜病变；诊断；光相干断层扫描；FFA；ICGA

　　Optical imaging features of elderly central serous chorioretinopathyaiXi Zhou, ShengJuan Zhang, ZhiFeng Yuan, Rong Yang, RuiFeng LiDepartment of Laser Imaging, Xingtai Eye Hospital, Xingtai 054001, Hebei Province,ChinaAbstract AIM:To observe the optical imaging features of the elderly central serous chorioretinopathy (CSC) .METHODS:The clinical data of 17 cases (18 eyes) of elderly patients with CSC diagnosed by fundus fluorescein angiography (FFA), indocyanine green angiography (ICGA) and optical coherence tomography (OCT) were analyzed retrospectively during Jan. 2008Jun. 2009.  RESULTS: The elderly patients had the same FFA, ICGA and OCT changes with the middleaged patients with CSC, but also had some of its own characteristic changes. (1)The FFA found the rate of the typical RPE leakage form such as "smoke "or" ink stain " was seldom, only 39%.The other 11 eyes(61%) showed diffuse retinal pigment epithelial lesion; (2)The ICGA found there were some other changes which differentiated from the CSC, such as the serous pigment epithelium detachment (PED), polyplike choriodal vessel dilation，and choriocapillaris atrophy; (3) The (Fourier Domain) FDOCT also found some other changes besides the CSC lesions, including nodular eminence of the RPE layer corresponding to drusen, multifocal retinal atrophy, and the (inner and outer segment) IS/OS layer atrophy partly. CONCLUSION:The elderly patients with CSC has complex changes in optical imaging, and it can be easily confused with agerelated macular degeneration. The FFA and ICGA combined with OCT examination are helpful for diagnosis.　　KEYWORDS: elderly; central serous chorioretinopathy; diagnosis; optical coherence tomography; fundus fluorescein angiography; indocyanine green angiography0　引言    　　中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC），简称中浆病,是眼底常见病，多见于20～45岁的健康青壮年，60岁以上老年人少见。由于60岁以上的老年人眼底往往合并有豹纹状眼底，玻璃膜疣，色素上皮脱色素及色素沉着，色素上皮脱离（pigment epithelium detachment，PED），脉络膜毛细血管萎缩等改变，病情较中青年患者复杂，容易与老年性黄斑变性（AMD）混淆。而眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）、脉络膜吲哚青绿造影（indocyanine green angiography，ICGA）检查和光相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查是当代用于诊断眼底疾病的常见方法，因此，熟练掌握这些老年CSC患者的眼底光学影像学表现，以便能准确做出诊断，让患者及时得到有效治疗非常重要。为此，我们回顾性分析了200801/200906在我科经FFA，ICGA及OCT共同确诊的17例老年CSC患者的临床资料，并报告如下。

　　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　选择60 岁以上的CSC 患者17 例18 眼, 其中男15例, 女2 例; 单眼发病16 例, 双眼发病1 例；年龄60～74（平均64.88）岁。病程15d～6mo。矫正视力0.02～0.4，平均0.15。

　　1.2　方法

　　所有患者均接受了国际标准视力表，裂隙灯显微镜，散瞳下直、间接检眼镜检查。并用日本Kowa公司生产的nonmyd αD非散瞳眼底照相机行眼底彩色拍照。用Heidelberg公司生产的共焦激光扫描眼底血管造影仪（HRA2）行同步FFA 和ICGA 检查。用Topcon公司的3D OCT1000对患眼眼底后极部行水平线性扫描，扫描深度2mm，扫描面积6mm×6mm，扫描模式512×128。且分析图片时，每次均将FFA，ICGA图像分次导入到3D OCT1000图像分析系统，对图像进行点对点对比分析。由2～3名医生集体阅读眼底彩图，FFA，ICGA及OCT检查结果，通过反复对比，认真辨读做出诊断。重点观察黄斑部视网膜、色素上皮（RPE）及脉络膜毛细血管的各种异常光学影像学改变，包括神经上皮浆液性脱离部位、范围，RPE渗漏点的数量、部位及形态，以及PED，玻璃膜疣、脉络膜血管改变情况等。

　　2　结果

　　2.1　眼底所见

　　在17例18眼中7例7眼（39%）的黄斑部可见圆形或类圆形视网膜浆液性隆起灶，范围为1.0～4.0PD大小不等，其中5眼视网膜隆起灶以外的视网膜有斑片状色素紊乱灶分布；其余10例11眼（61%）黄斑部无明显的视网膜浆液性隆起灶，仅表现为视网膜色素紊乱，颜色发灰，伴浆液性小色素上皮脱离灶分布；此外，13眼（72%）眼底后极部还有黄白色玻璃膜疣分布。

　　2.2　FFA及ICGA所见

　　FFA检查中17例18眼中7例7眼（39%）在FFA早、中期黄斑部可见到典型的RPE活动性渗漏点，其中1眼呈炊烟状，6眼呈墨渍状。3眼为1个渗漏点，4眼为2～3个渗漏点。所有的RPE渗漏点均位于水肿区内或其边缘，其中3眼的渗漏点位于黄斑拱环内。其余10例11眼（61%）表现为扩散性视网膜色素上皮病变，于FFA早期表现为多灶性斑驳状强荧光，后期有1～10个不等的RPE微漏点出现，呈轻微渗漏，视网膜组织轻度强荧光着色。此外，18眼中有11眼（61%）还可见到1个到多个PED病灶呈强荧光储留，其中5眼（45%）的RPE渗漏点位于PED灶边缘。ICGA早期17例18眼（100%）后极部均可见脉络膜血管充盈迟缓或局部扩张灶；RPE渗漏点对应处有脉络膜血管的局部扩张，呈斑片状强荧光，ICGA后期斑片状强荧光弥散性减弱，而RPE渗漏点处强荧光相对更明显。其中8眼（44%）在ICGA早期同时可见1个或数个小片状脉络膜毛细血管萎缩灶分布，呈相对弱荧光；18只患眼（100%）在ICGA晚期均有1个或多个弱红外荧光灶分布，且数量比ICGA早期显示的脉络膜毛细血管萎缩灶多。此外，FFA显示有PED灶存在的11眼，其中9眼（82%）的PED灶均呈弱红外荧光，另外2眼（18%）在ICGA早期PED灶内可以清楚看到环形或结节状脉络膜血管轮廓，后期这些血管内染料排空呈弱荧光。2.3 FDOCT所见  FDOCT扫描中，17例18眼（100%）的黄斑部均可见到深浅不一的浆液性神经上皮脱离，其中7眼合并有神经上皮变薄及IS/OS层的局部缺失。通过与FFA对比分析，发现18只患眼（100%）的RPE渗漏点对应处在OCT扫描中都有PED灶存在，其中17眼在RPE渗漏外还有多个大小不一的PED灶存在。此外，通过与FFA及ICGA图像对比，发现有PED灶的11眼（包括ICGA早期显示有清晰的脉络膜血管轮廓的2眼）在OCT检查中均为浆液性RPE脱离，无CNV团块状强反光物质存在。18眼在ICGA晚期呈弱红外荧光像的部位在OCT扫描中均有IS/OS层的局部紊乱或缺失。眼底有玻璃膜疣的13只患眼（72%）在OCT扫描中均有RPE的局部隆起或轻度脱离，或RPE光带紊乱，其中7眼伴IS/OS层光带紊乱。

　　3　讨论    　　随着社会老龄化及现代生活节奏的改变，60岁以上的老年CSC患者逐渐增多。由于60岁以上的老年人往往合并有白内障，眼底也多合并有豹纹状眼底、黄斑部玻璃膜疣、色素上皮脱色素及色素沉着灶、色素上皮脱离、脉络膜毛细血管的萎缩等改变；单靠检眼镜检查不容易确诊，临床上误诊率较高。本组患者17例18眼中13眼（72%）合并有玻璃膜疣，7例首诊时诊断为干性AMD或老年性白内障。FFA和ICGA检查是一种平面的光学影像学检查，OCT是一种剖面光学影像学检查，这两种检查相互结合，可以详细地观察到眼底的各种细微改变，为临床诊断提供可靠依据，减少临床上的误诊率和漏诊率。通过回顾性分析这组经FFA，ICGA，FDOCT确诊的老年CSC患者的临床资料，并反复、仔细地阅读他们的光学影像学图片，我们发现老年CSC患者具有和中青年患者一些相同的光学影像学改变特点，表现为：（1）FFA中均有典型的RPE活动性渗漏点或RPE微漏点存在[1]；（2）ICGA检查中所有患眼CSC病变区域内均有脉络膜血管的充盈迟缓或局部扩张，且RPE渗漏点处的脉络膜血管局部扩张，后期有渗漏[2]；（3）FDOCT检查中均有神经上皮的浆液性脱离，RPE渗漏点处有PED灶存在[3]。此外，还发现本组老年CSC患者有一些不同于中青年患者的光学影像学特点。（1）FFA检查中，典型的RPE渗漏形式如“炊烟”状或“墨渍”样少见，仅占39%，11眼（61%）表现为扩散性视网膜色素上皮病变，即眼底有多灶性的RPE色素脱失、萎缩、色素增生、RPE微渗漏点或伴神经上皮脱离的相应改变，在FFA中表现为斑驳状强荧光，仅到后期有部分RPE出现轻微渗漏，视网膜组织轻度强荧光着色。（2）综合FFA和ICGA及OCT检查，我们发现除RPE漏点处对应有PED灶外，FFA和ICGA检查还发现11眼RPE渗漏点外有多个PED灶存在，OCT检查还发现17眼RPE渗漏点外有多个PED灶存在。且ICGA检查还进一步发现其中9眼（82%）的PED灶呈弱红外荧光，而另外2眼（18%）在ICGA早期PED灶内可以清楚看到环形或结节状脉络膜血管轮廓，后期血管内染料排空呈弱荧光。但OCT检查发现该部位并无团块状强光反射物质存在，不支持CNV，因此我们认为是由于老年人眼底黄斑部脉络膜血管异常扩张所致。孙祖华等[4]曾对一组50岁以上患者PED的眼底特征进行了详细观察，并依据ICGA特征将PED分为伴发脉络膜新生血管（CNV）的PED、伴发特发性息肉样脉络膜血管病变（PCV）的PED，伴发CNV和PCV的PED以及非血管性PED。依据本组病例的ICGA及OCT特点，考虑可能是伴发PCV性PED。（3）结合ICGA及OCT检查，我们发现ICGA早期显示有脉络膜毛细血管萎缩的8眼，在OCT检查中均有神经上皮明显变薄，同时伴IS/OS层的局部缺失，其中7眼发生在神经上皮脱离灶内，有2眼神经上皮脱离区域外也同时存在，分析原因，认为前者是由于老年CSC没能及时得到正确诊断和治疗，导致神经上皮和RPE长期处于分离状态造成的；后者是由于老年人黄斑部色素上皮功能减退所出现的继发改变。此外，ICGA晚期显示的弱红外荧光灶，在OCT检查中也均有IS/OS层的紊乱或局部缺失。根据李瑞峰等[5]观察到的ICGA晚期图像反转现象，他认为ICGA晚期呈弱红外荧光像改变是由于该部位RPE细胞功能不健康，不能吞噬或结合晚期渗漏至脉络膜血管间质内的染料分子造成的。可见，老年CSC患者眼底的RPE细胞功能障碍和IS/OS层缺失也是一种普遍现象。    　　综上所述，老年CSC患者的光学影像学表现比中青年患者的复杂，单纯一种检查不易将其与AMD区分开来。为此，我们建议必要时应将FFA，ICGA及OCT这3种检查联合起来，这样它们可以相互弥补，提高老年CSC的诊断率。

【参考文献】　　1　阳桥生.中心性浆液性视网膜脉络膜病变眼底荧光造影特点.眼科新进展2005;25（3）：268269

　　2　刘晓玲，林冰，瞿佳.中心性浆液性脉络膜视网膜病变的吲哚青绿和荧光素眼底血管造影.中华眼底病杂志2000;16（1）:1416

　　3　周才喜，杨荣，刘志强,等.中心性浆液性脉络膜视网膜病变神经上皮脱离区的频域光相干断层扫描观察.中华眼底病杂志2009;25（3）:169171

　　4　孙祖华,文峰,陈艳丽,等.50 岁以上患者视网膜色素上皮脱离的眼底特征分析.中华眼底病杂志2006;22(4):224227

　　5　李瑞峰，杨荣，李成泉,等.吲哚青绿眼底血管造影晚期图像反转现象的观察.中华眼底病杂志2007;23（6）：441442