选择性激光小梁成形术治疗原发性开角型青光眼的临床观察

　　作者：鲁智莉，马翔，任厚杰，王岳秀    作者单位：（116011）中国辽宁省大连市，大连医科大学附属第一医院眼科 　　【摘要】  目的：评价选择性激光小梁成形术（selective laser trabeculoplasty， SLT）治疗原发性开角型青光眼的疗效和安全性及对不同条件原发性开角型青光眼治疗效果的差异。方法：原发性开角型青光眼46例46眼，分为A组（曾行小梁切除手术）21眼，B组（单纯药物治疗）14眼，C组（诊断未经治疗）11眼，经SLT治疗，随诊6mo，观察眼压、视力、视野等改变。结果：总体平均眼压在术后1d；1wk；1，3和6mo分别为（16.9±3.2），（18.7±3.3），（18.9±3.3），（19.8±3.2），（20.0±3.4）mmHg，均比术前眼压下降，具有显著性统计学差异，同一时间3组间比较无差异，术后反应均为一过性，1～3d内消失。结论：SLT治疗不同条件的原发性开角型青光眼均安全有效，长期疗效及重复治疗有待进一步观察。

　　【关键词】  选择性激光小梁成形术；原发性开角型青光眼；眼压

　　Clinical observation of selective laser trabeculoplasty on primary open angle glaucomaZhiLi Lu, Xiang Ma, HouJie Ren, YueXiu WangDepartment of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, Liaoning Province, ChinaAbstractAIM:To evaluate the efficiency and safety of selective laser trabeculoplasty (SLT) on primary open angle glaucoma (POAG) and compare the effect under different condition: POAG with previous trabeculoplasty ，POAG with medical therapy and POAG without therapy.METHODS:46 eyes of 46 patients with uncontrolled POAG(group A with previous trabeculectomy，group B with medical therapy and group C without therapy)were treated with a frequencydoubled，Qswitched Nd:YAG laser，intraocular pressure(IOP)was measured 1 hour，1 day，1 week and 1，3，6 months after treatment.RESULTS:The average IOP was(16.9±3.2)、(18.7±3.3)、(18.9±3.3)、(19.8±3.2)、(20.0±3.4)mmHg at 1 day，1 week and 1，3，6 months after SLT，respectively. There was significant IOP decrease after SLT and no difference among group A,B and C.CONCLUSION:SLT is an effective and safe method to lower IOP of POAG no matter whether the patient had previous trabeculoplasty ，medical therapy or without therapy.

　　KEYWORDS: selective laser trabeculoplasty; primary open angle glaucoma; intraocular pressure0　引言    　　原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)是一种严重损害视功能的致盲眼病，药物、激光和手术是其主要治疗方法。氩激光小梁成形术（argon laser trabeculoplasty，ALT）自1979年应用于临床，显示了一定的降压作用，但由于其对小梁网的热凝固作用及降压效果不够持久，临床应用受到限制。1995年，Latina等[1]首先报道了选择性激光小梁成形术（selective laser trabeculoplasty，SLT），由于其损伤小，可重复，降压有效，应用范围日渐广泛，我们观察曾行小梁切除手术、单纯药物治疗和未经治疗3种不同条件下原发性开角型青光眼共46例46眼，经SLT治疗的效果，报道如下。

　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　200608/200705在我科门诊就诊的原发性开角型青光眼患者，接受SLT治疗并完成6mo随诊的46例46眼，其中男29例，女17例，平均年龄49.3岁，分为3组：A组曾行小梁切除术者21眼，B组单纯药物治疗者14眼，C组确诊为原发性开角型青光眼未经治疗者11眼。以平素最近一次眼压记录值与SLT治疗前眼压测量值的平均值作为治疗前基线眼压，平均为（24.7±3.1）mmHg，治疗前有28眼使用局部降眼压药物1～3种。

　　1.2　方法

　　激光治疗方法：采用Q开关倍频Nd∶YAG激光（duet二合一激光系统，Coherent公司），波长532nm，脉冲时间为3ns，患者坐位，表面麻醉（4g/L盐酸奥布卡因，Santen公司）下放置Latina专用镜瞄准在小梁网部位调至清晰，能量从0.4mJ起始，以0.1mJ递增调至刚有微小气泡产生，治疗部位为鼻侧180度小梁网，激光斑直径400μm，50～60点不重叠光斑，操作由同一医师完成。激光前后用药情况术后氟美龙（1g/L氟米龙，Allergan公司）点眼3d，4次/d，术后1h测量眼压，眼压升高超过10mmHg者予醋甲唑胺50mg口服一次，治疗1mo内眼压值较术前升高≤3mmHg不增加降眼压治疗药物，以后根据眼压水平增减局部用药。主要观察指标为治疗前后眼压，用非接触眼压计（Topcon公司）测量上午8∶00～10∶00眼压，同时记录患者治疗前后视力、眼部反应、降眼压药使用情况，术前、术后3mo和6mo检查视野，随诊时间为术后1d；1wk；1，3，6mo。表1  SLT治疗前后眼压平均值（略）    　　统计学分析：治疗前后的总体及各组眼压采用配对t检验，术后同一时间三组间两两比较采用q检验。

　　2　结果

　　2.1　眼压

　　激光治疗前后A、B、C各组及总体眼压均值见表1，各组及总体眼压治疗后1d至术后6mo各时间点均较治疗前降低，差异有显著统计学意义（均P<0.05），SLT治疗后1d眼压下降最明显，降低幅度（7.3±3.0）mmHg，达30%，各时段眼压下降值两两比较，差异无统计学意义。随诊时间延长，眼压下降幅度有减小趋势，术后6mo眼压降低幅度各组分别为3.5mmHg，4.1mmHg，4.9mmHg。A，B组中各有1眼眼压较高，转行手术治疗。

　　2.2　其他指标变化

　　全部患者激光治疗后视力无变化，有2眼术后3mo视野出现恶化，即上述转行手术治疗的2眼，术后6mo时5眼视野有改善，余视野无明显改变。有10眼（A组4眼,B组6眼）在治疗1～3mo减少1种局部用药，术后3mo时4眼（转行手术的2眼及另外A,B组各1眼）加用1种药物。

　　2.3　不良反应

　　治疗后结膜充血、裂隙灯观察前房内少量浮游细胞为常见反应，术后1d复诊时43眼恢复，另3眼术后3d恢复；术后1h有1眼（0.2%）眼压升高13mmHg，眼压升高5～10mmHg 4眼（8.7%），升高≤5mmHg 11眼（23.9%），另1眼出现鼻侧治疗区对应部分角膜缘宽约1.5mm混浊条带，患者无自觉不适，术后1d复诊时混浊恢复。

　　3　讨论    　　SLT是治疗开角型青光眼的新方法，激光选择性作用于含黑色素的小梁网细胞，对周围组织无损伤，保持了小梁组织的结构完整。目前认为，经SLT治疗，吸收激光能量的小梁网细胞裂解，激发生物学效应，通过释放趋化因子、细胞因子，更新小梁网组织细胞，疏理小梁网间隙，促进房水外流，降低眼压。由于激光作用时间短，低于细胞热弛豫时间，无损伤，具有可重复性[1,2]。    　　本研究结果，SLT治疗后1d～6mo，眼压均较治疗前降低，与国内外研究结论一致[3，4]。李星星等[5]报道，原发性开角型青光眼停药1wk行SLT治疗，之后1d，眼压下降幅度9.5mmHg，之后6mo降低幅度6.6mmHg。 Weinand等[6]对52例维持原药物治疗的原发性开角型青光眼施行SLT，进行长期随访, SLT治疗后 1a，有60%患者眼压下降幅度维持6mmHg,随随访时间延长，越来越多患者眼压恶化，至术后4a，治疗成功率为44%。各研究数据有所差异，考虑与观察人群、条件不同有关。    　　目前小梁切除手术后高眼压仍是常见的术后并发症，联合药物控制不良者需再行手术治疗，但手术成功率小，对患者精神负担重。袁容娣等[7]对小梁切除术后22眼施行SLT治疗，手术后6mo眼压由23.5mmHg降至19.4mmHg，治疗成功率72.7%。本研究中A组曾行小梁切除术后眼压高者再次SLT治疗，显示降眼压效果，与其结果一致。至术后6mo，曾行小梁切除手术、单纯药物治疗、确诊未经治疗的原发性开角型青光眼三组眼压降低幅度分别为3.5，4.1，4.9mmHg，有增大趋势，但各时段眼压下降值两两比较，差异无统计学意义，由于病例数较少，大样本临床观察有待进一步进行。有研究认为SLT降压效果与基线眼压呈正相关，与历史最高眼压呈负相关，与性别、小梁网色素、开角型青光眼类型无关，并推断SLT作为一线治疗比使用药物、手术治疗后再进行联合治疗效果更佳[8]。Nagar等[9]研究结果显示，SLT不但能降低眼内压，而且能减小眼压波动，术后6mo有5例患者视野有改善，考虑与此有关。SLT治疗后反应轻，结膜充血、前房少量浮游细胞及高眼压是常见的一过性术后反应，均在1～3d完全消失，与其他研究报道一致。仅1眼出现对应范围角膜缘混浊，在24h内恢复，尚未见相似报道，需进一步进行临床观察。    　　总之，选择性激光小梁形成术对原发性开角型青光眼能有效降压，而且安全、操作简便、无痛苦、副作用小，不但可作为确诊者的一线治疗，对因副作用大不适合药物或最大量药物治疗仍不能控制眼压、小梁切除术后高眼压的患者也能起到降压作用，是治疗原发性开角型青光眼的有效措施，尤其对不适合药物、手术治疗的患者，起了至关重要的作用，其重复治疗、远期疗效还需进一步观察。

【参考文献】　　1　Latina MA, Park C. Selective targetingof trabecular meshwork cell: in vitro studies of pulsed and CW laser interactions. Exp Eye Res 1995;60(4):359371

　　2　Kramer TR, Noecker RJ. Comparision of the morphologic changes after selective laser trabeculoplasty and argon laser trabeculoplasty in human eye bank eyes. Ophthalmology 2001;108(4):773779

　　3　邹燕红，李静贞.选择性激光小梁成形术治疗原发性青光眼.眼视光学杂志2006；8（1）：1517

　　4　Cvenkel B. Oneyear followup of selective laser trabeculopasty in openangle glaucoma. Ophthalmologica 2004;218(1):2025

　　5　李星星，张卯年，王兆燕，等.选择性激光小梁成形术治疗各类型开角型青光眼临床疗效的研究.国际眼科杂志2004；4（5）:841843

　　6　Weinand FS, Althen F. Longterm clinical results of selective laser trabeculoplasty in the treatment of primary open angle glaucoma. Eur J Ophthalmol 2006;16（1）:100104

　　7　袁容娣，贺翔鸽，刘少章，等.选择性激光小梁成形术对开角型青光眼小梁切除术后高眼压的疗效.中国实用眼科杂志2006；24（1）:4648

　　8　Mao AJ, Pan XJ, McIlraith I, et al. Development of a prediction rule to estimate the probability of acceptable intraocular pressure reduction after selective laser trabeculoplasty in openangle glaucoma and ocular hypertension. J Glaucoma 2008;17(6):449454

　　9　Nagar M, Luhishi E, Shah N. Intraocular pressure control and fluctuation: the effect of treatment with selective laser trabeculoplasty. Br J Ophthalmol 2009;93:497501