像差仪在主观验光中的应用价值

作者：瞿小妹，汪琳，周行涛，戴锦晖

作者单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 眼科，上海 200031

       【摘要】  目的 评估像差仪检测结果在主观验光中的作用。方法 选择2004年5月至2004年11月于本院行近视屈光手术患者129例，252眼。根据患者在睫状肌麻痹前的电脑验光的球镜度数，分成<-6.0D、-6.0~9.0D、>9.0D三组，分别称为一般度数组、高度数组和超高度数组。患者被随机选择先行电脑验光或像差检查，再经综合验光仪（Nidek）行主观验光。对同一眼的球镜量、散光量、轴向在电脑验光、像差测量和综合验光仪检查（均未予睫状肌麻痹）等三种检查方法之间的相关性情况进行分析。结果 ①一般度数组：综合主观验光、电脑验光、像差仪三种方法球镜度数分别为（-3.28±2.52）D、（-3.18±2.93）D、（-2.86±2.89）D；散光度数分别为(-1.24±1.86)D、(-1.99±1.56)D、(-1.35±1.28)D；散光轴向分别为81.68±73.26、70.11±58.99、89.14±78.90，所有参数各种方法之间无明显差异（P >0.05），有很好的相关性（P<0.05）。②高度数组：综合主观验光、电脑验光、像差仪三种方法球镜度数分别为(-7.43±1.27)D、(-7.38±1.03)D、(-7.81±1.19)D；散光度数分别为(-1.16±1.02)D、(-1.12±0.75)D、(-1.41±1.64)D；散光轴向分别为86.50±71.24、94.71±65.03、100.62±74.07，所有参数各种方法之间无明显差异（P >0.05），有很好的相关性（P<0.05）。③超高度数组：综合主观验光、电脑验光、像差仪三种方法球镜度数分别为(-14.07±4.09)D、(-12.12±3.66)D、(-11.75±3.19)D，各种方法之间无明显差异（P >0.05），有很好的相关性（P <0.05）；散光度数分别为(-2.02±1.59)D、(-0.74±0.71)D、(-1.05±0.77)D，各种方法之间有明显差异（P <0.05）；散光轴向分别为86.27±63.87、77.68±57.85、110.36±70.83，各种方法之间无明显差异（P >0.05），有很好的相关性（P <0.05）。结论 在一般近视中，像差仪检查可替代电脑验光作为客观验光的方法，但在超高度近视中偏差则较大。

【关键词】  屈光不正；像差仪；主客观验光；近视    验光是视光学实践中一项非常重要的内容，是解决许多临床问题的关键。完整的验光过程应该包括：第一阶段的客观验光过程，即检影验光和电脑验光，第二阶段为主观验光过程，即在客观验光基础上，采用试镜片，根据患者的主观判断进行调整。而近年来，广泛应用综合验光仪，进一步将球镜、柱镜测量的精确度提高。由于屈光手术的进展，像差仪在视觉质量评估中的作用受到重视，同时像差仪作为客观验光的作用也引起人们的兴趣。本研究的目的即是将综合验光仪检查的最后结果与传统的客观验光结果如电脑验光与像差仪检查结果比较，以评估像差仪检测结果在主观验光中的作用。    1  对象和方法    1.1  观察对象  选择2004年5月至2004年11月于本院行近视屈光手术患者129例，252眼，年龄为18~50岁，平均（28.63±7.96）岁, 其中男性51例，女性78例。    1.2  方法    1.2.1  术前检查  所有患者在术前检查时均未戴角膜接触镜或已停戴角膜接触镜2周以上（软镜2周以上，硬镜3周以上），常规裂隙灯、眼底镜检查排除明显眼部疾病，Topcon非接触式眼压计测量眼压，超声（Sonoscan 4000AP）测量角膜厚度及眼轴长度，角膜地形图（Tomey,蔡氏）、对比敏感度和眩光检查（CGT-1000），眼前节分析仪（Oculus）、像差检查（Zeiss Wasca Analyzer,model 1369-202），电脑验光（Nidek）、综合验光仪（Nidek）行主观验光。患者随机先行像差仪检查和电脑验光检查。

1.2.2  波前像差仪检查  采用 Zeiss Wasca Analyzer波前像差仪对所有病例进行原瞳暗视状态下像差检查，每位患者检测3次，选取图像质量最好的1次作为结果，记录球镜度数(Sphere)、散光度数(Cylinder)及轴向(Axis)。    1.2.3  电脑验光  原瞳暗视状态下采用电脑验光仪进行验光，连续测量3次，以精确度最高次为记录值。    1.2.4  根据所有患者在睫状肌麻痹前的电脑验光的球镜度数，分成<-6.0 D、-6.0~9.0 D、>9.0 D三组，分别称为一般度数组、高度数组和超高度数组，将所有患者按眼的屈光度资料归入三组，对各组中同一眼在进行电脑验光、像差测量和综合验光仪检查（均未予睫状肌麻痹）后，将其球镜量、散光量、轴向在三种检查方法之间的一致性情况进行分析。特别说明，由于轴向结果分析复杂，数值结果仅代表数据统计学分析结果，并以此作比较用，不代表具体轴向。    1.3  数据处理及统计学分析  将电脑验光、像差仪检查获得的屈光度数值与综合验光仪检查结果进行比较，采用SAS 8.02软件, 随机区组设计方差分析，三种方法的两两比较采用Student-Newman-Keuls法，同时采用直线相关分析，分析两种方法与标准方法的相关性。    2  结果    2.1  一般资料  一般度数组眼数为84眼，屈光度从球镜度数为-0.5~-5.75 D；高度数组眼数为102眼，屈光度为-6.0~-9.0 D；超高度数组眼数为66眼，屈光度为-9.25~-19.75 D。    2.2  一般度数组分析结果  球镜度数统计分析，综合验光仪、电脑验光及像差仪检查，各种方法之间无明显差异（P >0.05），有很好的相关性（P<0.05），电脑验光、像差仪检查结果稍低于综合验光仪检查结果，电脑验光结果与综合验光仪检查结果更接近（见表1）；散光度数统计分析，综合验光仪、电脑验光及像差仪检查，各种方法之间无明显差异（P >0.05），电脑验光、像差仪检查结果稍高于综合验光仪检查结果，像差仪检查结果与综合验光仪检查结果更接近（见表1）；轴向统计分析，综合验光仪、电脑验光及像差仪检查，各种方法之间无明显差异（P >0.05），像差仪检查结果与综合验光仪检查结果的一致性更差（见表1）。    2.3  高度数组分析结果  球镜度数统计分析，综合验光仪、电脑验光及像差仪检查，各种方法之间无明显差异（P >0.05），有很好的相关性（P <0.05），电脑验光结果稍低于综合验光仪检查结果，像差仪结果高于综合验光仪检查结果；散光度数统计分析，综合验光仪、电脑验光及像差仪检查，各种方法之间无明显差异（P >0.05），像差仪检查结果稍高于综合验光仪检查结果，电脑验光结果与综合验光仪检查结果更接近；轴向统计分析，综合验光仪、电脑验光及像差仪检查，各种方法之间无明显差异（P >0.05），电脑验光结果与综合验光仪检查结果更接近（见表2）。    2.4  超高度数组分析结果  球镜度数统计分析，综合验光仪、电脑验光及像差仪检查，各种方法之间无明显差异（P >0.05），电脑验光结果、像差仪检查结果均稍低于综合验光仪检查结果，像差仪结果偏差更大；散光度数统计分析，综合验光仪、电脑验光及像差仪检查，各种方法之间有明显差异（P<0.05），电脑验光结果、像差仪检查结果与综合验光度数相差较大，前者明显低于后者；轴向统计分析，综合验光仪、电脑验光及像差仪检查，各种方法之间无明显差异（P >0.05），电脑验光结果与综合验光仪检查结果更接近（见表3）。    3  讨论    近年来，像差仪得到广泛应用，有人认为像差仪可作为客观验光的替代，代替电脑验光的作用[1]。像差仪是一种新型的测量仪器，能够测出眼球存在的像差，其主要的意义是能够了解高阶像差，同时也能获得低阶像差即离焦和散光的数值。其工作原理是让一束光线直射入眼内，聚焦在视网膜上产生一光源点，此光源点从视网膜向外反射，经过眼球的屈光系统，向外反射的光线的实际方向可以通过一透镜距阵描述出来，其与理想的平面之间的差异即为波前像差。波前像差的测量可以较全面地反映眼的像差，包括离焦、球差、彗差等各阶像差，其中二阶像差即代表球镜、散光及轴向值[2，3]。电脑验光仪作为客观验光的仪器在临床上应用多年，其原理与视网膜检影法基本相同,应用红外线光源及自动雾视装置达到放松睫状肌调节的目的，可以快速获得屈光不正的大概信息，所以经常作为临床筛查之用。它能提供基本的眼屈光信息，作为检影验光或主观验光的基础，协调主客观验光的作用，从而进一步提高验光的精确度。但在临床应用中也发现，电脑验光仪检查的结果并不能代替真正的验光结果，电脑验光仪本身的精确性以及近感性调节的影响，均会影响测量的结果。虽然采用红外线光源及雾视装置放松调节,但仍不能完全消除调节影响。因此,电脑验光结果只能供临床参考,不能直接作为临床处方的依据。

    综合验光则是在客观验光的基础上，即电脑验光和检影验光基础上，采用综合验光仪，根据检查者的主观判断对屈光度数和散光轴向进行细微的调整，以期达到最大的视觉舒适度和最好的视觉效果。

    像差仪作为眼内像差测量的仪器，在目前临床上其主要的作用是了解屈光手术前的像差情况，提供个体化切削的方案，从而进一步提高屈光手术后的视觉质量。波前像差仪在临床主要用于检测眼的高阶像差，而对波前像差仪测量眼的低阶像差即眼的屈光状态的报道很少。所以波前像差仪检测所提供的低阶像差数值作为一种客观检查的指标其价值值得我们探讨。

    波前检测仪大体分为主观性和客观性两种类型。主观法需要被检查者的配合，因此通常耗时较长。被检查者的移动以及需要配合是这种检查方法的缺点。客观性检查法需要用成像系统分析从视网膜上反射回的信息。因为反射回来的信息是从脉络膜视网膜多层次而来的，因此参照焦点平面并不像主观法那样定义的准确，它是由视网膜上光感受器细胞的感光程度而决定的。将光线回射到波前检测仪的那部分脉络膜视网膜在光感受器细胞平面大概占200 ?滋m的空间。眼睛的轴长大约为23 mm，所以，会有大约1%（200 ?滋m/23 mm）的误差。眼睛的屈光度约为60 D。因此，客观性波前检测法可允许有0.6 D的误差。

    从我们研究的结果发现以下的情况：对于一般度数组（小于6 D组），像差仪与电脑验光的结果与综合验光的结果一致性非常好，电脑验光结果更接近综合验光结果，而像差仪提供的散光的量和轴向则更有参考价值。而在高度数组，虽然统计分析显示像差仪、电脑验光以及综合验光三者之间的结果无差异，但从一致性方面还是会发现像差仪检查的结果会稍高于综合验光结果。而在超高度数组，散光测量的结果与综合验光的结果相差更大，这种情况与电脑验光揭示的情况相类似。考虑可能是因为高度数组屈光间质会有些变化，包括晶状体的密度、玻璃体的浑浊度都会影响基于光的反射为基础的测量方法的精确性。另外，高度特别是超高度近视由于存在视网膜眼底的一些病变如后巩膜葡萄肿等，会影响眼底焦点平面的定位以及视网膜感光的程度，这些可能都导致测量误差的增加。超高度近视眼轴过长也可能是影响测量准确性的因素。

    国内有些研究也发现，波前像差仪能在测量出眼的高阶像差的同时,较准确地测量出眼的低阶像差，而且诱发调节的因素少[4]。但反映的也不是我们所认为的那些超高度近视者的测量情况。我们的研究显示，在一般近视度数情况下，像差仪的测量有很大的优越性，诱发近视性调节的机会少，在测量高阶像差的同时能提供低阶像差即球镜和散光的情况，作为进一步进行主观验光的基础，也作为手术时度数设计的参考，有较高的价值。但在超高度数近视中，测量仍有一定的局限性。

【参考文献】  [1] Salmon TO, West RW, Gasser W,et al. Measurement of refractive errors in young myopes using the COAS Shack-Hartmann aberrometer[J]. Optom Vis Sci，2003，80(1):6-14.

[2] 刘岚，唐罗生.波前像差及波前像差仪在眼科的应用及发展[J]. 中国实用眼科杂志,2001,19(12):883-886 .

[3] 蒋炎云, 吴德正, 高汝龙. 角膜地形图和波前像差的原理及其在屈光手术中的应用[J]. 临床眼科杂志,2002,10(6):568-571.

[4] 盛艳，杨亚波，付清. 波前像差仪与常规验光法对眼屈光不正测量的对比观察[J]. 眼科新进展,2005,25(1)：54-56.