眼外伤晶体玻璃体切除术后Ⅱ期悬吊人工晶体植入术

作者：张杰

【摘要】目的：总结眼外伤行晶体玻璃体切除术后Ⅱ期悬吊人工晶体植入术的方法和疗效。方法：选择眼外伤后行晶体玻璃体切除术后的患者21例（21眼），均具有矫正视力＞0.2、眼压稳定、眼底情况良好之条件，于3 6个月后行Ⅱ期悬吊人工晶体植入术。结果：随访1 6个月，平均4.5个月。矫正视力＞0.5者6眼，0.3 0.5者10眼，0.1 0.2者4眼，＜0.1者1眼。0.3及以上视力者16眼（80%）。术后裸眼视力比术前明显提高，矫正视力差异不大。结论：对于眼外伤行晶体玻璃体切除术后的患者，待眼部情况稳定3 6个月后行Ⅱ期悬吊人工晶体植入术是提高视力的理想方法，但要求术者需要具备一定的眼前后节手术经验，选择合适的病例。 【关键词】  眼损伤 无晶体眼 玻璃体切割 晶体 人工   近年来，随着玻璃体手术技术的迅速发展，对于眼外伤导致的晶体、玻璃体混浊及视网膜脱离的患者，早期施行晶体、玻璃体切割手术治疗明显缩短了病程，但无晶体眼的视功能障碍仍影响患者的正常生活和工作，为此，我们选择矫正视力＞0.2、眼压稳定、眼底情况良好的患者，在3 6个月后行Ⅱ期悬吊人工晶体植入术，效果良好，现报告如下。    1  资料与方法    1.1  一般资料  选取我院2003年2月至2006年2月完成的眼外伤晶体玻璃体切除术后Ⅱ期悬吊人工晶体植入术患者21例（21眼），其中男17例（17眼），女4例（4眼）；左眼10例，右眼11例；14 59岁，平均38.4岁。眼外伤性质：锐器伤13例，钝挫伤5例，爆炸伤3例。植入术前基本情况：角膜斑痕存在11眼，瞳孔移位变形6眼，虹膜缺损3眼；术前视力：裸眼视力均＜0.1，矫正视力0.2 0.3者5眼，0.4 0.5者8眼，0.6 0.8者6眼，1.0者2眼；眼压均在9 21?mmHg之间，晶体玻璃体切割后3个月6例，半年10例，1年5例。    1.2  材料选择  晶体选择悬吊式人工晶体（ALCON），直径13?mm，光学直径6?mm；带虹膜人工晶体采用择聚甲基丙烯酸甲酯人工晶体（德国Morcher公司产，67G型），直径12.5?mm，光学直径5?mm，虹膜隔宽2.5?mm；缝线为非吸收聚丙烯双针线（ALCON）。    1.3  手术方法  常规球后阻滞麻醉和表面麻醉，上直肌缝线固定，作上穹隆为基底的结膜瓣，角膜条件好的病例在颞下方角膜缘内1?mm处用隧道刀做穿刺口，将灌注管直接嵌入角膜穿刺口处，角膜条件不好的病例在颞下睫状体扁平部做穿刺口放置灌注，于9点和3点角膜缘后1.5?mm剪开结膜，相应巩膜处作以角膜缘为基底边长3?mm三角形巩膜瓣，分别将悬吊缝线长针自9点、胰岛素注射针自3点角膜缘后1.5?mm巩膜瓣下垂直于眼球壁进针，然后改平行推进，双针接触后将长针扎进空针内自3点穿出，102点角膜缘作巩膜隧道切口，开放灌注液维持眼压，从切口拉出缝线剪开分别结扎于人工晶体攀的固定孔上，前房注入粘弹剂，植入人工晶体， 100线分别缝合角膜缘切口、巩膜瓣，将人工晶体攀固定于深层巩膜壁上，调整眼压拔除灌注管，角膜穿刺口处层间注入平衡液使组织水肿刀口闭和，如果漏水可用100尼龙线缝合1针。结膜下注射妥布霉素2万U、地塞米松2?mg，包扎术眼。其中6例瞳孔偏移的患者，在植入晶体后用100尼龙线缝合缺损处的虹膜，同时在相对应处瞳孔缘剪开小口，形成人造相对能居中的瞳孔，即保证有较好的矫正视力，也达到美观的目的。    2  结  果    2.1  术后视力  术后1周裸眼视力＞0.5者6眼，0.3 0.5者9眼，0.1 0.2者4眼，＜0.1者2眼。随访1 6个月，平均4.5个月。裸眼及矫正视力在＞0.5者6眼，0.3 0.5者10眼，0.1 0.2者4眼，＜0.1者1眼，0.3及以上视力者16眼（80%）。

    2.2  术后并发症  （1）炎症反应：全部病例均出现程度不同的房水混浊，其中3例出现前房纤维素样渗出，经局部及全身应用皮质类固醇治疗炎症2周左右均得到控制；（2）继发青光眼：6例出现眼压升高，最高达50?mmHg，其中3例带虹膜型人工晶体中2例出现，局部点噻吗心安、口服降眼压药物合并前房穿刺治疗，病情逐渐稳定；（3）脉络膜脱离3例，术后早期出现低眼压，间接检眼镜下确有脉络膜脱离，采用皮质类固醇及高渗脱水剂治疗5 7?d复位。

   3  讨  论

    对于眼外伤施行晶体玻璃体切除术后的无晶体眼，配戴眶架眼镜以及角膜接触镜矫正视力所带来的不便已不能被患者接受，近年来对于玻璃体切除术后无晶体眼普遍采用前房晶体和悬吊晶体植入，本组病例因外伤造成角膜、虹膜不同程度的损伤，大部分患者存在角膜的斑痕和瞳孔的异常改变，不适合植入前房晶体，施行睫状沟悬吊人工晶体植入是提高视力的唯一方法，尽管操作复杂，但符合眼的生理需要。

    3.1  手术时机的选择  一般待眼内炎症、出血或眼底视网膜病变稳定3个月以上，再施行白内障手术及人工晶体植入，病变的静止为人工晶体植入创造了良好条件［1］。本组病例最短于伤后3个月手术，最长伤后1年手术。对于此种手术方式仍有严格的适应证，要求（1）眼压正常；（2）无严重房角及睫状体损伤；（3）无黄斑水肿；（4）无视网膜脱离；（5）无眼球萎缩征象；（6）矫正视力满意（＞0.3）［2］。

    3.2  人工晶体屈光度数的选择  由于角膜斑痕的存在，无法准确测量角膜曲率，也就无法准确计算人工晶体度数。我们一般以健眼的测量数为参考，并了解患者伤前的屈光情况选择比较接近的屈光度。悬吊晶体的A常数为118.8，与其他晶体的A常数不同，在计算屈光度时要注意修改。如果选择普通型人工晶体悬吊时，在正视的基础上增加+0.5D度数，以减少其后倾所造成的近视［1］。

    3.3  术中注意事项  悬吊晶体的聚丙烯双针线又细又滑，极易缠绕和打结，因此，术中助手要将缝线理顺好，植入晶体攀时要边拉紧缝线边将晶体送入睫状沟；对于穿刺针，我们推荐使用美国BD胰岛素注射器（29?G×12.7?mm针头），与普通的1?ml注射器比较，针头细又锐利，使用非常方便，损伤轻。结扎悬吊固定缝线要在伤口完全关闭后眼压相对稳定的前提下完成，注意松紧适宜，过松会使晶体倾斜，影响术后视力的恢复，过紧易造成对睫状体的刺激，加重炎症反应甚至出现青光眼。线结埋藏要完全不能裸露，防止线结裸露引起眼内感染。

    玻璃体切除后的无晶体眼，玻璃体腔被房水代替，切开角膜缘后立刻会出现眼球塌陷，灌注管的放置至关重要，术中能有效维持相对恒定的眼压。但手术中灌注液的外流、血管内压与血管外压的差距、大量液体自脉络膜毛细血管渗漏至脉络膜上腔都会导致术后脉络膜脱离［3］。本组病例术后有3例出现脉络膜脱离，对症处理后恢复。为解决术后低眼压的问题，刘国军等［4］在手术结束时将眼压升高到30?mmHg，或患眼加压包扎，来对抗术后低眼压，减少术后低眼压而导致的并发症。本组部分病例直接在颞下方角膜缘内1?mm处做穿刺放置灌注头，与将灌注头放在睫状体扁平部位置比较，减少了对内眼的干扰，手术后炎症反应明显减轻。由于灌注头较粗，撤管的时候需要在穿刺口处角膜层间注射平衡液使切口关闭，如果漏水可以缝合1针。

    3.4  术后处理  我们发现，晶体玻璃体切除术后的无晶体眼植入悬吊式人工晶体，其手术后的早期炎症反应较常规人工晶体植入术要重，且易发生继发青光眼，可能与在手术眼的严重创伤的基础上进行多次手术损伤有关［5］，因此，术者有熟练的眼前后节的显微手术技术，缩短手术时间，以减少手术并发症。眼外伤施行晶体玻璃体切除术后的无晶体眼植入悬吊式人工晶体是提高患眼视力最好的选择，但应注意掌握好适应证。

【参考文献】［1］ 庞秀琴，王文伟，施玉英.玻璃体切除术后的人工晶体植入术［J］.中华眼科杂志，1996，32：462463.

［2］ 龙崇德，闻祥根，林晓峰,等.玻璃体切除术后眼内灌注下Ⅱ期人工晶体缝攀固定术［J］.中国实用眼科杂志,2002，20：362364.

［3］ 庞秀琴，王绍莉，马兴祥,等.眼外伤后带虹膜人工晶体植入术的并发症及处理［J］.眼外伤职业眼病杂志,2001，23：251252.