埋藏式可调节缝线在二切口青光眼白内障联合手术中的应用

作者：李会琳 刘伟 季建*作者单位：天津医科大学眼科中心(300070) 【摘要】目的：观察应用可调节缝线的二切口青光眼白内障联合手术的临床效果。方法：回顾性分析行青光眼白内障联合手术的患者84人(92眼)，二切口组38人(42眼)，在二切口联合手术基础上加可调节缝线；单切口组46人(50眼)。比较两组患者术后视力和眼压，浅前房、高眼压等并发症的发生，术后6个月的手术成功率及滤过泡形态。结果：手术前后两组患者之间视力比较差异无统计学意义；两组患者术前及术后1 d眼压比较无统计学意义，但术后3 d，术后1周，术后1月及术后6月两组患者的眼压比较均具有统计学意义；术后6个月手术成功率，观察组高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月的滤过泡形态，两组之间差异无统计学意义。结论：应用埋藏式可调节缝线的二切口青光眼白内障联合手术可有效控制患者眼压，提高联合手术远期成功率。 【关键词】  青光眼 白内障 可调节缝线 联合手术　　The Application of two-site Phacotrabeculectomy with Adjustable Suture in Cataract and Glaucoma Patients　　Li Huilin,Liu Wei,Ji Jian　　Tian Jin medical university eye centre　　Abstract  Objective:To investigate the effect of two-site phacotrabeculectomy with adjustable suture in cataract and glaucoma patients.Methods:Eighty-four patients(92 eyes)with cataract and glaucoma were included in this retrospective study.In two-site group,38 patients(42 eyes)accepted two sites phacotrabeculectomy with adjustable suture and MMC.In one-site group,46 patients(50 eyes)accepted one site phacotrabeculectomy with MMC.The change of vision,IOP,the success rate,the type of filtering bleb at 6 month after surgery and the complication after surgery between the two groups were analyzed.Results:There was significant difference between the two groups in the change of IOP.There was significant difference between the two groups in complication at 3 d and 1 W、1 m and 6 m post-operatively,but not at 1 d post-operatively.Conclusion:The IOP could be controlled effectively by two sites phacotrabeculectomy with adjustable suture introduced in our study.    Key words  Glaucoma;Cataract;Adjustable suture;Phacotrabeculectomy　　随着显微手术的发展，对伴有白内障的青光眼患者，越来越多的医师选择白内障超声乳化吸除人工晶状体植入联合小梁切除的前三联术式治疗。本文通过对我院84例（92眼）青光眼合并白内障患者的回顾性分析，探讨应用可调节缝线的二切口青光眼白内障联合手术的临床效果。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例资料        　　观察2006年10月～2007年4月在我院行青光眼白内障联合手术的患者84人（92眼），男39人（43眼），女45人（49眼）。年龄42岁～87岁，平均年龄68.4岁。        　　二切口组：二切口白内障超声乳化人工晶状体植入联合小梁切除术加丝裂霉素可调节缝线38人，42眼。        　　单切口组：单切口白内障超声乳化人工晶状体植入联合常规小梁切除术加丝裂霉素46人，50眼。两组患者术前眼压和视力比较差异均无统计学意义。

　　1.2  手术方法        　　二切口组：于角膜缘11点～2点做以穹隆部为基底的结膜瓣，电凝止血，做以角膜缘为基底3 mm×4 mm矩形2/3厚度巩膜板层瓣；角膜表面涂布透明质酸钠保护角膜，取浸泡0.2 mg/mL丝裂霉素的吸水海绵3块，放置于巩膜瓣下和结膜瓣下2 min（结膜瓣边缘不接触丝裂霉素），60 mL乳酸钠林格氏液充分冲洗结膜瓣和巩膜瓣下；于9点～11点位做3.0 mm透明角膜切口，2点位侧切口，行白内障超声乳化并人工晶状体植入术，前房注入0.01%卡巴胆碱缩瞳；巩膜瓣下行1 mm×2 mm小梁切除，周边虹膜切除；10/0尼龙线间断缝合巩膜瓣顶角2针，一针为可调节缝线（见图1～图4）：在垂直于巩膜切口的透明角膜缘作长1.5 mm的1/3板层切开，距角膜缘1.5 mm巩膜板层进针，角膜板层切口外侧出针，再由内侧进针（缝线埋藏在角膜板层切口内），角巩膜缘板层穿行至角膜缘后巩膜瓣边缘出针，巩膜瓣顶角缝合与出行在巩膜表面的缝线打活结；水密闭白内障透明角膜切口，由白内障手术的侧切口向前房内注入平衡盐溶液调节眼内压和前房，观察巩膜瓣周围液体渗漏情况，密闭缝合结膜瓣。

单切口组：11点位做以穹隆部为基底的结膜瓣，电凝止血；角膜表面涂布透明质酸钠保护角膜，浸泡0.2 mg/mL丝裂霉素的吸水海绵3块放置于结膜瓣下2 min（结膜瓣边缘不接触丝裂霉素），60 mL乳酸钠林格氏液冲洗结膜瓣下；角膜缘后1.5 mm做2/3厚度巩膜隧道并向前分离至透明角膜内1 mm；2点钟位侧切口，3.0 mm穿刺刀沿巩膜隧道进入前房，行白内障超声乳化吸除人工晶状体植入术，0.01%卡巴胆碱缩瞳；于巩膜隧道根部行1 mm×2 mm小梁切除，周边虹膜切除；10/0尼龙线间断缝合巩膜瓣顶角两针；密闭缝合结膜瓣。    　　术毕结膜囊涂典必殊眼膏。术后局部滴用抗生素、激素和非甾体类消炎眼药水一个半月。

　　1.3  判定标准

　　1.3.1.  术后随访6个月手术成功标准：①成功：术后眼压<21 mmHg；②条件成功：术后需用局部降眼压药物，眼压<21　mmHg；青光眼损害无继续发展；③失败：在使用局部降眼压药物的情况下眼压≥21　mmHg，或青光眼损害继续发展。眼压测定采用电脑非接触式压平眼压计。

　　1.3.2  滤过泡分型：按Kronfeld方法分型［１］。

　　1.4  统计学分析        　　应用SPSS13.0软件包处理。计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验和Z检验。以α＝0.05为检验水准。

　　2  结果

　　2.1  两组患者术前与术后不同时间眼压变化(见表1)        　　两组患者术前及术后1 d眼压比较无统计学意义，但是术后3 d、1周、1月及6月两组患者的眼压比较均具有统计学意义。

　　2.2.  术后6个月二切口组成功率为95.2％，单切口组成功率为96％，差异无统计学意义（χ2=6.365，P>0.05）。虽然单切口组手术成功率为96％，但完全成功率为82％，条件成功占14％，结果见表2。

　　2.3.  术后6个月两组患者视力比较差异无统计学意义（χ2=2.658，P>0.05），结果见表3。

　　2.4.  术后6个月滤过泡形态比较      　　两组患者无功能型滤过泡发生率分别为9.5%和20％，差异无统计学意义（χ2＝－1.394，P>0.05 )，结果见表4。

　　2.5  术后并发症    　　术后1 d，二切口组有3眼，单切口组有4眼发生浅前房；术后1周，二切口组2眼，单切口组1眼前房浅，差异无统计学意义。        　　二切口组术后1 d眼压≥21 mmHg者8眼，对可调节缝线侧眼球进行按摩，滤泡均明显隆起，眼压降低；术后3 d眼压≥21 mmHg者3眼，给予按摩，2眼滤过无改善，拆除可调节缝线，眼压降低；术后1月复查，2眼滤过泡扁平，眼压≥21 mmHg，拆除可调节缝线，给予按摩治疗后，1眼滤过泡隆起，眼压<21 mmHg；1眼眼压≥21 mmHg，加用降眼压药物治疗。        　　单切口组术后1 d眼压≥21 mmHg 19眼,滤过泡扁平,给予按摩后6眼眼压下降,滤过改善；3 d激光断线3眼,1周激光断线9眼。断线后按摩，滤过和眼压明显改善。术后1月复查，眼压≥21 mmHg 2眼，激光断线后按摩滤过泡和眼压无明显改善，给予降眼压药物治疗。  

　　观察组与对照组术后1 d高眼压的发生率比较，差别无统计学意义；经按摩和拆线处理后，3 d、1周观察组的高眼压眼数明显少于对照组，差异有统计学意义；术后1月平均眼压观察组低于对照组，差异有统计学意义。

　　表1  两组患者手术前、后不同时间平均眼压比较（略）

　　表2  两组患者6个月手术成功率的比较（略）

　　表3  术后6个月两组患者视力比较（略）

　　表4  术后6个月两组患者滤过泡形态比较（略）

3  讨论        　　早在上世纪的80年代，对于青光眼合并白内障的患者手术方式的选择就已有很多争论。由于白内障囊内摘除术和囊外摘除术手术切口大和对虹膜的骚扰，术后并发症严重［２，３］，致使联合手术受到限制。90年代，随着白内障超声乳化技术以及人工晶状体制造工艺的发展，联合手术的并发症越来越少［４］，术后远期效果更多决定于青光眼眼压的控制。

　　3.1  联合手术和分期手术        　　对于青光眼合并白内障患者是分两期手术还是联合手术一直存在争议。联合手术的基本原理是白内障摘除术可解除青光眼发病机制中的晶状体因素［５］；分期手术的依据为单独性滤过手术的成功率高于联合手术，分期手术可达到较好的眼压控制效果。这些争论的出发点主要都是考虑单切口的联合手术时，白内障手术过程对切口周围组织的损伤，不利于术后滤过泡的形成。        　　随着眼科显微手术和白内障超声乳化技术的发展，越来越多的医师认为联合手术具有更多的优点：①在降低眼压的同时提高视力。②减轻患者分期手术的经济负担和痛苦。③ 白内障超声乳化吸除术本身具有降低眼压的作用［６～8］，术后晶状体囊袋收缩可以牵拉睫状体，拉开脉络膜上腔，促进房水经第二房水回流途径回流，联合小梁切除眼压下降更多，更趋稳定。

　　3.2  联合手术方式的选择         　　单切口术式操作简便，但切口处操作较多，有加重滤过泡疤痕化可能，而二切口术式可以避免白内障手术对切口的损伤，减少术后瘢痕形成，二切口的联合手术，实际上可认为是同时在眼部不同部位进行两种手术，术中两者之间互不影响或影响很小。且术中需用抗代谢药的青光眼合并白内障患者，两切口术式使抗代谢药物的使用更加安全，远期疗效更明显［９］。但术后的指压按摩对白内障切口具有威胁［５］。针对术后高眼压和术后按摩对白内障切口的影响，我们设置了可调节缝线。

　　3.3  可调节缝线在二切口联合手术中的应用         　　抗青光眼手术中可调节缝线的应用由Sehafer等1971年首先应用，1988年由Cohen和Osher对可调节缝线进行改良，之后不断有各式新的缝线方式出现。Jason B等［１０］介绍的8种可调节缝线都是针对小梁切除术后常见并发症浅前房和低眼压所设计。这些可调节缝线的目的是在手术早期起到减少房水滤过，促使前房加深，减少术后低眼压引起的脉络膜睫状体脱离、黄斑囊样水肿等并发症，在前房形成，眼压稳定后可予以拆除。经球结膜可调节缝线和角膜缘外置缝线病人，由于留置线头对结膜角膜刺激，术后有眼部异物感、畏光、流泪；缝线的保留和拆除都有引起局部感染和结膜漏的可能。        　　相对于单纯小梁切除术，联合手术最常见并发症是术后一过性的高眼压，处理上它比单纯的滤过性手术或白内障摘出术后高眼压要受限制。         　　本研究针对联合手术后的主要并发症高眼压设计了可调节缝线：①可调节缝线为反“U”形，操作简单；②拆线端位于透明角膜缘浅板层，术后如需拆线，不会损伤结膜切口造成结膜滤过泡漏，同时也可避免切口的感染；③在手术中巩膜缝线相对紧密，可调节缝线设计在距白内障透明角膜切口的远端，术后早期，如果眼压高，滤过不畅，通过按摩巩膜瓣可调节缝线侧，可部分松解缝线，改善滤过；而不会对白内障切口产生影响；④可调节缝线无线头暴露于眼表，不会引起患者术后的眼内异物感、畏光、流泪；⑤设置的可调节缝线并非必须拆除，拆除的指标是高眼压，滤过不畅，滤过泡扁平；如果术眼滤过通畅或早期经局部轻柔的按摩滤过泡隆起、滤过通畅，眼压正常稳定，可调节线无需拆除。

　总之，青光眼是眼科的常见病，它最终还是需要手术治疗，而手术方法的不断改进，将会进一步的缩短手术时间，提高手术疗效，降低患者的经济负担和心理负担，提高患者的生存质量。

【参考文献】  　　［１］ Kanski JJ.Clinical Ophthalmology［Ｍ］.Oxford:Butterworth-Heinemann,1999:183～262.

　　［２］ McCartney DL,Memmen JE,Stark WJ,et al.The efficacy and safety of combined trabe- culectomy,cataract extraction,and intraocular lens implantation.Ophthalmology,1988,95:754～７63.

　　［３］ Simmons ST,Litoff D,Nichols DA.Extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in patients with glaucoma.Am J Ophthalmology,1987,104:465～４70.

　　［４］ Parker JS,Stark WJ.Combined trabeculectomy,cataract extraction,and foldable lens implantation.J Cataract Refract Surgery,1992,18:582～５８5.

　　［５］ 周柄文.临床青光眼.北京：人民卫生出版社,2000:469～470.

　　［６］ 葛 坚,郭 彦,刘奕志,等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察.中华眼科杂志,2001,37:335～337.

　　［７］ 张 曙,严 宏.白内障合并青光眼的联合手术治疗.国际眼科杂志,2005,5(3):499～503.

　　［８］ 周小平,何湘珍,肖启国,等.青光眼白内障三联手术对角膜内皮细胞的影响.国际眼科杂志,2006,6(6):1　333～1　335.

　　［９］ Myse T,Meyer M,Ruderman JM,et al.Combined trabeculectomy and phacoemulsification:a one site vs a two-site approach.Am J Ophthalmology,1998,125:334～339.

　　［１０］ Jason B,Wanner DO,L.Jay Katz.Releasable Suture Techniques for Trabeculectomy:An Illustrative Review.Ophthalmic Surgery,2004,35(6):466～474.