早期新鲜羊膜移植治疗眼部重度碱烧伤临床分析

作者：秦剑英，徐深，赵华    作者单位：061000）中国河北省沧州市，沧州眼科医院 　　【摘要】  目的：评价早期新鲜羊膜移植术治疗眼部重度碱烧伤的疗效。方法：对48例67眼重度碱烧伤患者按就诊时间分为A，B两组，烧伤0.5h～7d（包括7d）就诊者26例38眼（A组）；烧伤7～20d（不包括7d）就诊者22例29眼（B组）。两组均采用新鲜羊膜移植术，术后均配戴软性角膜接触镜。3mo后观察眼表状况。结果：A组：角膜全透明者28眼，半透明者5眼，全混浊者3眼，角膜白斑者2眼，睑球粘连者2眼，有新生血管者2眼，视力≥0.4者28眼，＜0.4者10眼；B组：角膜全透明者12眼，半透明者7眼，全混浊者6眼，角膜白斑者4眼，睑球粘连者13眼，有新生血管者15眼，视力≥0.4者11眼，＜0.4者18眼。两组结果比较均有统计学意义（P<0.05）。结论：早期新鲜羊膜移植术可以更好的重建眼表，提高视力，是眼部重度碱烧伤的最佳治疗方法。

　　【关键词】  早期；新鲜羊膜移植；重度；碱烧伤

　　Clinical analysis of early fresh amniotic membrane transplantation for ocular severe alkali burnsJianYing Qin, Shen Xu, Hua ZhaoThe Eye Hospital of Cangzhou, Cangzhou 061000, Hebei Province, ChinaAbstractAIM: To evaluate the early stage of fresh amniotic membrane transplantation for treatment of severe ocular alkali burn. METHODS: Fortyeight cases of 67 eyes with severe alkali burns were divided into A, B groups according to visiting time, 26 cases of 38 eyes burned for 0.5 hours 7 days (including 7 days) were treated for the A group; 22 cases of 29 eyes burned for 720 days (not including 7 days) were treated for the B group, both groups were transplanted with fresh amniotic membrane and wore soft contact lenses after operation. The ocular surface conditions and visual acuity were observated after 3 months.RESULTS: There were 28 eyes of full transparent cornea, 5 eyes of semitransparent, 3 eyes of all muddy and 2 eyes of corneal leukoplakia, and 2 eyes of symblepharon, and 2 eyes of new blood vessels，and the visual acuity of 28 eyes was ≥0.4, 10 eyes ＜0.4 in A group. There were 12 eyes of full transparent cornea, 7 eyes of semitransparent, 6 eyes of all muddy and 4 eyes of corneal leukoplakia, and 7 eyes of symblepharon, and 15 eyes of new blood vessels, and the visual acuity of 11 eyes was ≥0.4, 18 eyes ＜0.4 in B group. Comparison of the two groups were statistically significant (P<0.05).CONCLUSION: Early fresh amniotic membrane transplantation could be better for reconstruction of ocular surface and improving vision, it is the best therapeutic approach for the severe ocular alkali burns. 　　KEYWORDS: early; fresh amniotic membrane transplantation; severe; alkali burn0引言

　　眼部碱烧伤是一种严重的致盲性眼病，在临床上较为常见，它严重破坏了正常的眼表结构。以往单纯药物治疗，并不能阻止严重的并发症。早期新鲜羊膜移植术是近年来发展的重建眼表的一项新技术，羊膜可作为很好的载体，促进角膜上皮的生长，抑制纤维组织增生。我院治疗眼部重度碱烧伤48例67眼，具体情况报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　我院2005/2009年治疗眼部重度碱烧伤患者48例67眼，烧伤分度参照全国眼外伤职业眼病通过的分度标准[1]，烧伤程度均在Ⅲ度以上，年龄5～66（平均35.5）岁，男40例56眼，女8例11眼；按烧伤后就诊时间分为A，B两组，伤后0.5h～7d（包括7d）就诊者26例38眼（A组）；伤后7～20d（不包括7d）就诊者22例29眼（B组）。两组均于就诊当日行新鲜羊膜移植术，术后3mo观察眼表状况。

　　1.2方法

　　取HbsAg，衣原体、人体免疫缺陷及梅毒均为阴性的健康妇女产后所获得的胎盘，用稀释的妥布霉素液和二性霉素B 2.5mg/L的无菌氯化钠注射液浸泡胎盘30min，钝性分离羊膜与其下的绒毛膜组织，取材均在无菌操作下完成，将取下的羊膜拉平，上皮面朝上，贴于消毒的硝酸纤维滤纸上，将羊膜及滤纸剪成3cm×4cm大小，擦干，放入无菌纯甘油瓶内，封闭瓶口，放入4℃冰箱内保存。所制羊膜均在12h内使用。患眼球周麻醉及结膜下浸润麻醉，开睑器开睑，1∶1000妥布霉素液冲洗结膜囊，将角膜坏死组织清除，沿角膜缘后1mm环形剪开球结膜，分离，并清除表面的坏死组织，直到局部血液循环征象出现；结膜水肿严重的，行结膜穿刺放液；有睑球粘连的，先分离粘连部分。将羊膜上皮面朝上平铺覆盖整个角膜和角膜缘处的球结膜，基底膜与深层创面紧贴拉平，用100尼龙线于角膜缘处连续缝合，再于12∶00，6∶00，9∶00，3∶00处间断缝合，固定在浅层巩膜上，正常结膜组织与羊膜连接处用100尼龙线间断缝合，并挂浅层巩膜组织，术毕戴软性角膜接触镜，球周注射妥布霉素2万U+地塞米松2mg，结膜囊内涂典必殊眼膏包扎，术后局部点抗生素，激素及散瞳剂，全身口服抗生素及激素。术后羊膜一般在2wk左右溶解吸收，并拆除缝线。术后3mo观察眼表情况，包括羊膜透明度、溶解脱落情况、视力、角膜透明度、角膜新生血管、睑球粘连等。    　　统计学分析：对A，B两组比率采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。

　　2结果    　　术后早期羊膜植片表面光滑，呈灰白色，7d后基本透明，未见感染及排斥反应，未见角膜穿孔。其中52眼2wk后羊膜部分溶解，1mo基本吸收，角膜上皮愈合，荧光素染色阴性；7眼于术后3d羊膜早溶，脱落，其中A组3眼，B组4眼；5眼于术后1wk羊膜溶解，A组2眼，B组3眼。均于当日再次行羊膜移植术痊愈；B组中 1眼羊膜移植术后2mo角膜有自溶趋势，并形成角膜葡萄肿，行板层角膜移植术痊愈。术后3mo观察眼表情况：其中A组38眼中角膜全透明者28眼，半透明者5眼，全混浊者3眼，角膜白斑者2眼，睑球粘连者2眼，有新生血管者2眼，视力≥0.4者28眼，＜0.4者10眼； B组29眼中角膜全透明者12眼，半透明者7眼，全混浊者6眼，角膜白斑者4眼，睑球粘连者13眼，有新生血管者15眼，视力≥0.4者11眼，＜0.4者18眼。判定结果：术后3mo角膜透明和半透明为治疗效果较好，角膜全混浊和角膜白斑为治疗效果较差。A，B两组眼表状况比较（表1）。表1  A，B两组眼表状况比较眼（略）

　　3讨论

　　眼部重度碱烧伤对眼表造成不同程度的损害，结膜的严重缺血，坏死，角膜上皮缺损，角膜溶解，变薄，穿孔，晚期角膜血管化，角膜瘢痕，睑球粘连等，严重影响了视功能及外观。我院采取早期新鲜羊膜移植手术，使绝大多数患者眼表得以重建，提高视力，减少了并发症。羊膜具有特殊的生物学特性，是人体中最厚的基底膜，可产生多种生长因子[2]；含有多种新生血管抑制因子，可以抑制新生血管及创面的纤维组织增生[3]；羊膜可以促进多核细胞的凋亡，进而影响其功能的变化，减轻炎症[4]；新鲜羊膜可以合成更多的活性细胞因子，还能结合成蛋白酶抑制剂等抑制炎症活性成分，可能在眼表的重建中发挥更强的作用[5]；具有良好的抗黏附性，用于穹窿部结膜囊的重建时可防止睑球粘连的发生，对泪膜的形成和稳定也有促进作用[6,7]。A组病例均在伤后7d内手术，B组在7～20d手术，观察眼表状况3mo。结果显示：A组38眼治疗后角膜情况较好者33眼，较差者5眼；B组29眼治疗后角膜情况较好者19眼，较差者10眼（P=0.0389）。A组术后睑球粘连者2眼，B组13眼，（P=0.000）。A组术后有新生血管者2眼，B组15眼，（P=0.000）。 A组术后视力>0.4者28眼，B组11眼，（P=0.003）。由此可见两组术后眼表状况比例差异有统计学意义，说明重度碱烧伤手术愈早，疗效愈好。在伤后早期，特别在7d内进行羊膜移植可以明显阻止和减少并发症的发生[8]。手术越早可以减少对组织的继续损伤，阻断组织的坏死，减少免疫反应的发生。早期羊膜移植（特别是受伤后7d以内）有利于抑制更多的炎性细胞浸润，缩短炎症时间，减少炎症范围[9]。早期行羊膜移植术，可以减轻角膜瘢痕的形成，如在角膜进入修复期后再手术，血管新生和结缔组织增生，可出现睑球粘连、角膜血管化等并发症[10]。另外，A，B两组均有术后羊膜早溶的病例，考虑与植床不健康，营养差，角膜相应部位固定欠佳有关。羊膜移植手术成功与否与手术操作也有很大关系。手术技巧：要彻底清除病变组织，移植创面暴露充分，彻底烧灼止血，植片缝合牢固，否则会导致羊膜延迟愈合甚至溶解坏死[11]，手术有可能失败。术后配戴软性角膜接触镜，减少了睑板结膜对羊膜的摩擦而致过早的脱落，也减少了缝线的刺激，并且使羊膜基底膜与角膜创面贴附的更紧，促进了角膜创面的上皮化。羊膜取材方便，手术操作简单，费用低廉，不引起免疫排斥反应，且羊膜移植手术可反复施行[12]。总之，我们认为早期新鲜羊膜移植术是眼部重度碱烧伤最佳的治疗方法。

【参考文献】　　1周世友.陈家祺.刘祖国,等.羊膜移植重建急性期严重烧伤眼表的临床研究.中华眼科杂志 2004；40（2）：97100

　　2 Shimazaki J, Shinozaki N, Tsubota K. Transplantation of amniotic membrane and limbal autograft for patients with recurrent pterygium associated with symblepharon. Br J Ophthalmol 1998；82 (3): 235240

　　3 Zhou S, Chen J, Feng J. The effects of amniotic membrane on polymorphonuclear cells. Chin Med J(Engl) 2003；116 (5)：788790

　　4周世友，陈家祺.羊膜对多形核白细胞凋亡的影响.中国实用眼科杂志 2003；21(3)：39

　　5王峰，杜新华，常青.新鲜羊膜移植对兔角膜碱烧伤房水中TNFa的影响.眼科新进展 2006；26（6）：425427

　　6 Tseng SCG, Prabhasawat P, Lee SH. Amniotic membrane transpIantation for conjunctival surface reconstruction. Am J Ophthalmol 1997；124 (7)：765774

　　7 Xu J, Zhao JY, Xin R, et al. The effece of amniotic membrane transplantation on rabbit conjunctival surface reconstruction at the recovering stage of alkali burn. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2007；7 (3)： 635641

　　8游向东，金中秋，吴建国，等.羊膜移植治疗眼部化学烧伤的前瞻性研究.国际眼科杂志 2005；5（2）：288290

　　9刘建亭，鲁建华，张文芳.保存羊膜移植治疗中重度化学烧伤和热烫伤急性期的作用.中国临床康复 2002；6（22）：3365

　　10陈振超，谭茂清.新鲜羊膜移植治疗眼部化学烧伤临床观察.眼科研究 2009；27（2）：136

　　11周世友，陈家祺，陈龙山,等.羊膜移植重建结膜眼表的显微手术技巧.中华显微外科杂志 2003；26（3）：192194

　　12李湘波，杨杰，彭辉灿,等.新鲜羊膜移植治疗角膜化学烧伤临床观察.国际眼科杂志 2008；8 (12)：25102511